Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства здравоохранения
Пермского края
от 18 ноября 2019 г. N СЭД-34-01-06-924

"2. Организация медицинской реабилитационной помощи пациентам с заболеваниями и травмами центральной и периферической нервной системы.

2.1. Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и травмами центральной и периферической нервной системы (МКБ-10: I69, Т90.1, Т90.3, Т90.5, Т90.8, Т90.9, Т91.1, Т91.3, Т92.4, Т93.4, G20, G21.4, В94.1, G09, R26, R47, G93.8, G96.8, G97.8, G95.1, G95.8, G61.0, G54, G56, G57, М50, М51, М53.0, М53.1, М53.8, М54.1, D33) проводится независимо от срока начала острого заболевания, при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов медицинской реабилитации.

2.2. Критериями оценки тяжести состояния пациента для определения объема и для маршрутизации на этапах оказания реабилитационной помощи является интегральный показатель - шкалы реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ) и модифицированная шкала Рэнкина . Приложение 2 и 3.

Оценка жизнедеятельности пациента по ШРМ проводится коллегиально на заседании мультидисциплинарной реабилитационной бригадой (далее - МДБ).

2.3. Первый этап включает оказание ранней реабилитационной помощи, начиная с первых часов заболевания (в раннем послеоперационном периоде) в рамках стандартов специализированной помощи по соответствующему профилю (неврология, нейрохирургия). Затраты на оказание услуг по реабилитации включены в тариф профильной стационарной помощи.

Целью медицинской реабилитации на первом этапе является снижение показателя бытовой зависимости не менее чем на 1 балл по шкале ШРМ и Рэнкина в зависимости от исходной тяжести состояния.

Задачами первого этапа являются:

- компенсация соматического и неврологического статуса;

- вертикализация пациента до уровня 1 - 2 часа в сутки пребывания в сидячем положении;

- мобилизация в пределах двигательного и статокоординаторного дефицита; коррекция дисфагии и нутритивного дефицита;

- адаптация к элементарному бытовому самообслуживанию (личная гигиена);

- начальная коррекция нарушений речи;

- ранняя коррекция когнитивных нарушений.

По завершении мероприятий по медицинской реабилитации на первом этапе, при наличии реабилитационного потенциала, степени восстановления функций и жизнедеятельности пациентов, имеющих 5 или 6 баллов по ШРМ, и 5 баллов по шкале Рэнкина необходимо проведение экспертного заключения о реабилитационном потенциале, индивидуальной программе медицинской реабилитации и рекомендуемом месте проведения реабилитационных мероприятий в профильном специализированном реабилитационном отделении третьего уровня, в том числе с использованием телемедицинских и информационных технологий. При оценке в 4-5 баллов по ШРМ и шкале Рэнкина, пациент переводится в специализированное отделение медицинской реабилитации второго этапа.

При оценке в 2-3 балла по ШРМ и шкале Рэнкина пациент переводится в отделение медицинской реабилитации третьего этапа.

При оценке в 0-1 балл по ШРМ и шкале Рэнкина, пациент в мероприятиях по медицинской реабилитации не нуждается и направляется для осуществления мероприятий по вторичной профилактике к профильному специалисту по месту жительства или участковому терапевту в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи по профилю заболевания и по медицинской реабилитации, с учетом стандартов медицинской помощи.

2.4. Второй этап в виде продолженной медицинской реабилитации проводится пациентам, с умеренными, выраженными, грубыми ограничениями жизнедеятельности с оценкой по шкале ШРМ 4-5 баллов, Рэнкина 4-5 баллов, наличием положительной динамики и реабилитационного потенциала; в случаях отсутствия динамики по шкале Рэнкина и с уровнем социально-бытовой зависимости 4-5 баллов по шкале Рэнкина для проведения нейрофизиологического обследования с целью определения реабилитационного прогноза и для коррекции реабилитационной программы.

Маршрутизация неврологических пациентов на медицинскую реабилитацию осуществляется в соответствии с приложением 4 к настоящему Положению.

Целью продолженной медицинской реабилитации на втором этапе является снижение показателя бытовой зависимости не менее, чем на 1 балл по шкалам Рэнкина и ШРМ от уровня, достигнутого на первом этапе.

Задачами второго этапа являются:

- мобилизация до уровня ходьбы без посторонней помощи (возможно с техническими средствами реабилитации);

самостоятельное или частично зависимое питание и бытовое самообслуживание;

- восстановление речи до уровня адаптации к общению с близкими;

- восстановление когнитивного статуса до уровня ориентации в себе, времени, пространстве;

- определение реабилитационного прогноза и дальнейшей реабилитационной программы для пациентов с уровнем социально-бытовой зависимости 4-5 баллов по шкале Рэнкина.

По завершении мероприятий по медицинской реабилитации на втором этапе, при отсутствии динамики в состоянии пациента, нарушение функций которого в начале и при завершении второго этапа было оценено в 4 или 5 балла по ШРМ, или при наличии динамики в состоянии пациента от 5-ти до 4-х баллов по ШРМ, по решению экспертной комиссии пациент направляется на повторный курс реабилитационных мероприятий в специализированное отделение медицинской реабилитации 3-го уровня.

При отсутствии динамики в состоянии пациента после проведения повторного курса мероприятий по медицинской реабилитации, пациент решением экспертной комиссии направляется в отделения паллиативной помощи.

При оценке в 2-3 балла по ШРМ пациент переводится в отделение медицинской реабилитации третьего этапа.

При оценке по ШРМ от 0 до 1 балла, в конце второго этапа медицинской реабилитации пациент в дальнейшей медицинской реабилитации не нуждается и направляется для осуществления мероприятий по вторичной профилактике к профильному специалисту по месту жительства или участковому терапевту в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи по профилю заболевания и по медицинской реабилитации, с учетом стандартов медицинской помощи.

2.5. Реабилитационная помощь на третьем этапе проводится пациентам дифференцировано. Пациенты, способные к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующих положительным прогнозам восстановления функций при наличии 2-3 баллов по ШРМ, 1-3 баллов по шкале Рэнкина, направляются на амбулаторно-поликлиническую реабилитацию по месту прикрепления к медицинской организации. При оценке - 3 балла по ШРМ медицинская реабилитация осуществляется в условиях дневного стационара.

Пациенты, работающие и проживающие в Пермском крае, способные к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующих положительным прогнозам восстановления функций при наличии 2-3 баллов по ШРМ и по шкале Рэнкина направляются в санаторно-курортные учреждения.

Пациентам с сохраняющимся уровнем социально-бытовой зависимости 5-6 баллов по ШРМ баллов по шкале Рэнкина и 1 балл и менее по индексу Ривермид, и имеющим негативный реабилитационный прогноз, реабилитационная помощь осуществляется специалистами кабинета паллиативной медицинской помощи на дому либо отделения паллиативной медицинской помощи круглосуточного стационара.

2.6. Противопоказания к направлению на медицинскую реабилитацию любого этапа могут быть абсолютные и относительные.

Абсолютные:

- отсутствие мотивированности пациента для проведения реабилитационного лечения;

- прогрессирующий неврологический дефицит;

- состояние декомпенсации соматических функций, требующих их замещение (ИВЛ, гемодиализ и т.д.) или мониторной коррекции в условиях реанимационного отделения (инотропная поддержка и т.д.);

- клинико-лабораторные признаки инфекционно-воспалительного процесса (менингит, пневмония, диарея и т.д.);

- грубый психоорганический синдром или деменция, исключающий продуктивный контакт с окружающими.

Относительные:

- отсутствие визуализации состояния головного мозга;

- недостаточность кровообращения выше II-А стадии;

- тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе, тромбоз вен нижних конечностей;

- нарушения сердечного ритма: бради- или тахиаритмические формы постоянной / пароксизмальной мерцательной аритмии;

- групповые и политопные экстрасистолии;

- атриовентрикулярная блокада выше I степени;

- сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации;

- кахексии любой этиологии;

- стойкие необратимые отдаленные последствия перенесенных заболеваний или травм опорно-двигательного аппарата и нервной системы: наличие стойких контрактур, деформаций, костных анкилозов с показаниями для оперативного лечения."