Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
Пермского края
от 18 ноября 2019 г. N СЭД-34-01-06-924

"3. Организация медицинской реабилитационной помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

3.1. Медицинская реабилитация пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (МКБ-10: I20 - I25, I30-I51, I20.8, I25.8, I21, I22, I26, I97.1) осуществляется при условии стабильности клинического состояния пациента и при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов медицинской реабилитации на основании установленного реабилитационного диагноза.

3.2. Критериями оценки тяжести состояния пациента для определения объема и для маршрутизации на этапах оказания реабилитационной помощи является интегральный показатель - шкалы реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ), согласно приложениям 2 к настоящему Положению.

3.3. Первый этап осуществляется в специализированных кардиологических и кардиохирургических отделениях в рамках стандартов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, помощи по профилю "кардиология" и "сердечно-сосудистая хирургия" и включает оказание ранней реабилитационной помощи, начиная с первых часов заболевания (в том числе в раннем послеоперационном периоде). Затраты на оказание услуг по реабилитации включены в тариф профильной стационарной помощи.

Целью медицинской реабилитации на первом этапе является расширение двигательного режима, обеспечение повседневной активности в зависимости от исходной тяжести состояния, повышение осведомленности о методах вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, снижение показателя бытовой зависимости не менее чем на 1 балл по шкале ШРМ, в зависимости от исходной тяжести состояния.

Задачами первого этапа являются:

- компенсация соматического статуса;

- адаптация к самообслуживанию, повседневной активности;

- расширение двигательного режима не менее чем третьей ступени двигательной активности, достижения уровня физической активности, позволяющей совершать дозированную ходьбу до 500 метров в 2-3 приема, подниматься по лестнице на 1 - 2 марша;

- определение толерантности к физическим нагрузкам, с оценкой ишемического порога по нагрузочным тестам и/или суточному мониторированию ЭКГ;

- установление отсутствия противопоказаний для продолжения медицинской реабилитации.

По завершении мероприятий по медицинской реабилитации на первом этапе, при наличии реабилитационного потенциала, степени восстановления функций и жизнедеятельности пациентов, имеющих 5 или 6 баллов по ШРМ, необходимо проведение экспертного заключения о реабилитационном потенциале, индивидуальной программе медицинской реабилитации и рекомендуемом месте проведения реабилитационных мероприятий в профильном специализированном реабилитационном отделении третьего уровня, в том числе с использованием телемедицинских и информационных технологий. При оценке в 4-5 баллов по ШРМ, пациент переводится в специализированное отделение медицинской реабилитации второго этапа.

При оценке в 2-3 балла по ШРМ пациент переводится в отделение медицинской реабилитации третьего этапа.

При оценке в 0-1 балл по ШРМ, пациент в мероприятиях по медицинской реабилитации не нуждается и направляется для осуществления мероприятий по вторичной профилактике к профильному специалисту по месту жительства или участковому терапевту в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи по профилю заболевания и по медицинской реабилитации, с учетом стандартов медицинской помощи.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3.3. Второй этап в виде продолженной медицинской реабилитации проводится пациентам, с умеренными, выраженными, грубыми ограничениями жизнедеятельности с оценкой по шкале ШРМ 4-5 баллов, при наличии реабилитационного потенциала и для проведения функционально-диагностического обследования с целью определения реабилитационного потенциала и прогноза, и для коррекции реабилитационной программы.

Второй этап осуществляется в специализированном реабилитационном отделении в структуре многопрофильных больниц в виде продолженной медицинской реабилитации. Перевод пациентов на 2 этап осуществляется не ранее 5 суток с момента развития инфаркта миокарда, не ранее 2-3 суток нестабильной стенокардии, не ранее 10 суток с момента кардиохирургического вмешательства. Маршрутизация кардиологических пациентов на медицинскую реабилитацию осуществляется в соответствии с приложением 5 к настоящему Положению.

Критериями перевода на второй этап являются: стабилизация клинического состояния, переход на III ступень двигательной активности, вторая и третья группы тяжести инфаркта миокарда по реабилитационной классификации Аронова Д.М., согласно приложению 6 к настоящему Положению, низкий и средний реабилитационный потенциал.

Направление пациентов, перенесших кардиохирургические операции (за исключением плановых чрезкожных эндоваскулярных вмешательств), в реабилитационные отделения осуществляется путем перевода из отделений круглосуточного стационара. Реабилитации подлежат пациенты после операций на сердце в удовлетворительном состоянии, при отсутствии послеоперационных осложнений, не нуждающиеся в перевязках, способные к самообслуживанию, при физической активности, позволяющей совершать дозированную ходьбу не менее 500 м в 2-3 приема при темпе 60-70 шагов в минуту и подъем по лестнице на 1-2 марша.

Перечень операций, после которых показано направление пациентов на медицинскую реабилитацию в условиях круглосуточного стационара:

- аортокоронарное, маммакоронарное шунтирование;

- аневризмэктомия;

- протезирование клапанов сердца;

- хирургическое лечение врожденных и приобретенных пороков сердца. Целью продолженной медицинской реабилитации на втором этапе является расширение двигательного режима, обеспечение повседневной активности, повышение качества жизни, восстановление трудоспособности в зависимости от исходной тяжести состояния, закрепление знаний о методах вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, снижение показателя бытовой зависимости не менее чем на 1 балл по шкалам ШРМ от уровня, достигнутого на первом этапе.

Задачами второго этапа являются:

- составление индивидуальных программ медицинской реабилитации с участием специалистов МДБ;

- достижение целей физической и психологической реабилитации пациента в зависимости от исходной степени тяжести состояния, повседневной и трудовой активности пациента;

- восстановление трудоспособности;

- определение реабилитационного потенциала и прогноза;

- установление отсутствия противопоказаний для продолжения медицинской реабилитации на 3 этапе.

По завершении мероприятий по медицинской реабилитации на втором этапе, при отсутствии динамики в состоянии пациента, нарушение функций которого в начале и при завершении второго этапа было оценено в 4 или 5 балла по ШРМ, или при наличии динамики в состоянии пациента от 5-ти до 4-х баллов по ШРМ, по решению экспертной комиссии пациент направляется на повторный курс реабилитационных мероприятий.

При отсутствии динамики в состоянии пациента после проведения повторного курса мероприятий по медицинской реабилитации, пациент решением экспертной комиссии направляется в отделения паллиативной помощи.

При оценке в 2-3 балла по ШРМ пациент переводится в отделение медицинской реабилитации третьего этапа.

При оценке по ШРМ от 0 до 1 балла, в конце второго этапа медицинской реабилитации пациент в дальнейшей медицинской реабилитации не нуждается и направляется для осуществления мероприятий по вторичной профилактике к профильному специалисту по месту жительства или участковому терапевту в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи по профилю заболевания и по медицинской реабилитации, с учетом стандартов медицинской помощи.

3.4. Третий этап осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях по месту прикрепления к медицинской организации, стационарных (в условиях дневного стационара) и санаторно-курортных условиях. Реабилитационная помощь на третьем этапе проводится пациентам дифференцировано, в зависимости от уровня исходной толерантности к физической нагрузке, целей физической и психологической реабилитации. Третий этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, и вне обострения при хроническом течении заболевания.

Пациенты, способные к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующих положительным прогнозам восстановления функций при наличии 2-3 баллов по ШРМ, направляются на амбулаторно-поликлиническую реабилитацию по месту прикрепления к медицинской организации. При оценке - 3 балла по ШРМ медицинская реабилитация осуществляется в условиях дневного стационара.

Целью продолженной медицинской реабилитации на третьем этапе является расширение двигательного режима, обеспечение повседневной активности, повышение качества жизни, восстановление трудоспособности в зависимости от исходной тяжести состояния, снижение числа повторных госпитализации, закрепление знаний о методах вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Задачами третьего этапа являются:

- составление индивидуальных программ медицинской реабилитации с участием специалистов МДБ;

- достижение целей физической и психологической реабилитации пациента в зависимости от исходной степени тяжести состояния, повседневной и трудовой активности пациента;

- восстановление трудоспособности.

По завершению мероприятий по медицинской реабилитации на третьем этапе, пациент направляется для осуществления мероприятий по вторичной профилактике к профильному специалисту по месту жительства или участковому терапевту, участковому педиатру в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи по профилю заболевания и по медицинской реабилитации, с учетом стандартов медицинской помощи.

Направление больных в отделение или кабинет паллиативной медицинской помощи осуществляется только после согласования с врачом-кардиологом краевого, городского либо межмуниципального медицинского центра по профилю "кардиология" (в т. ч. - в режиме телемедицинской консультации) и заключается в поддержании достигнутого или имеющегося уровня функций и приспособления окружающей среды под уровень возможного функционирования пациента.

3.5. Противопоказания к направлению на реабилитационное лечение любого этапа:

- ранняя постинфарктная стенокардия;

- нестабильная стенокардия;

- жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма и проводимости;

- рецидивирующее течение инфаркта миокарда;

- ХБП IV ст. (СКФ менее 30 мл/мин);

- аневризма аорты;

- рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

- сахарный диабет в стадии декомпенсации;

- кровотечения желудочные, кишечные;

- острый медиастинит, острый перикардит;

- лихорадка неуточненной этиологии;

- болезни нервной системы любой этиологии в остром периоде заболевания;

- эпилепсия с частотой припадков чаще 2 раз в год;

- выраженные когнитивные расстройства;

- выраженные ипохондрические, депрессивные или обсессивно-компульсивные нарушения;

- необходимость в зондовом питании;

- тяжелая патология опорно-двигательного аппарата, препятствующая двигательной активности;

- общие противопоказания (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, отсутствие возможности самостоятельного передвижения и самообслуживания).

Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления больного на восстановительное лечение:

- недостаточность кровообращения не выше III ф. к. (NYHA);

- нормо - или тахиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии; единичная экстрасистолия;

- атриовентрикулярная блокада не выше 1 степени;

- сахарный диабет II типа в стадии компенсации, субкомпенсации."