Приложение N 1. Заявление о признании граждан малоимущими

Приложение N 1
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Прием заявлений, документов
для признания граждан малоимущими"

Форма

                                          Руководителю администрации

                             Муниципального района "Читинский район"

                             А.А. Эпову от ________________________,

                                             (Ф.И.О. полностью)

                             проживающего по адресу: _______________

                             ______________________________________,

                             паспорт _______________________________

                                (серия, номер, кем и когда выдан)

                             _______________________________________

Заявление

Прошу   Вас  признать  меня   и   членов  моей  семьи   малоимущими,

____________________________________________________________________

Состав моей семьи _____ человек:

1. Заявитель _______________________________________________________

                     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а) _______________________________________________________

                     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. _________________________________________________________________

    (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. _________________________________________________________________

    (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаются документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

8. _________________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных: _________________________

Дата ___________________ подпись заявителя ________________