Приложение N 4. Примерная форма разрешения на обработку персональных данных (ПДн)

Приложение N 4
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление информации
о текущей успеваемости учащегося, ведение
электронного дневника и электронного журнала успеваемости"

Примерная форма
разрешения на обработку персональных данных (ПДн)

ПДн родителя (законного представителя)

Ф.И.О.: ____________Петров__П.П. ___________________________________

Паспорт: Серия ____ 7000 ___________ Номер____ 353535 ______________

Кем выдан: ОВД Читинского района

Когда:____05.05.2001 г.____________

Проживает по адресу: п.г.т. Атамановка дом3

Контактный e-mail:___****

ПДн ребенка (далее Обучающегося)

Ф.И.О.: Петров Николай Петрович

Пол: __муж________ Дата рождения: _19.03.1998 г._

Данные оператора - образовательного учреждения (ОУ):

Название ОУ: _______________

ФИО руководителя ОУ:_____Сидорова А.А.____________

Адрес ОУ: __ул. Ленина 3.

Информационная система для обработки данных: например, Образовательная сеть "Дневник.ру"

Цель обработки: ведение электронного журнала и регистрация сопутствующих сведений об успеваемости Обучающегося, необходимые для реализации информационно-справочного обеспечения пользователей.

Даю согласие на обработку следующих моих персональных данных:

- ФИО, пол, контактный e-mail

и следующих персональных данных моего ребенка:

- ФИО, пол, дата рождения

с помощью указанной информационной системы.

Настоящее согласие в отношении обработки указанных ПДн действует на весь период обучения Обучающегося в указанном ОУ до момента выпуска, исключения, перевода в другое ОУ.

Осведомлен(а) о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес ОУ по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю ОУ.

Дата: __05.05.2011 г.______                          Подпись: Петров