Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление в аренду
земельных участков, государственная собственность
на которые не разграничена, для целей строительства
с предварительным согласованием места размещения объекта"

                               Сведения о заявителе:

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                            (Ф.И.О., полное наименование организации

                                и организационно-правовой формы

                                       юридического лица)

                               в лице

                               _____________________________________

                                  (Ф.И.О. руководителя или иного

                                       уполномоченного лица)

                               Документ, удостоверяющий личность

                               _____________________ (вид документа)

                               ______________________ (серия, номер)

                               __________________ (кем, когда выдан)

                               Адрес фактического проживания

                                      (места нахождения)

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               ОГРН (для юридических лиц)

                               _____________________________________

                               Контактная информация:

                               тел. ________________________________

                               эл. почта ___________________________

                                    (при предоставлении услуги

                                         в электронном виде)

Заявление.

Прошу  предоставить  муниципальную услугу по предоставлению в аренду

земельного  участка,  государственная  собственность  на  который не

разграничена,    для   целей   строительства    с    предварительным

согласованием  места  размещения  объекта,  в  отношении  земельного

участка, расположенного по адресу: ________________________________.

Перечень документов, необходимых для получения муниципальной услуги,

и согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.

Конечный   результат  предоставления   муниципальной  услуги   прошу

(нужное подчеркнуть):

вручить лично,

направить  по месту фактического проживания (места нахождения) в

форме документа на бумажном носителе,

направить на адрес электронной почты в форме электронного документа.

Решение  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги  прошу

(нужное подчеркнуть):

вручить лично,

направить  по  месту  фактического  проживания  (места нахождения) в

форме документа на бумажном носителе,

направить на адрес электронной почты в форме электронного документа.

Подпись

______________________ ____________________________________

                              (расшифровка подписи)

Дата "___" __________ 201 __ год

Заявление принято:

__________________________________________________________________

  (Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления)

Подпись

______________________ ________________________

                        (расшифровка подписи)