Приложение 6. Заявление о продлении срока действия разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение 6
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения
(ордера) на проведение земляных работ"

                           В администрацию Артемовского городского округа

                           От кого: _____________________________________

                                        (сведения о лице, планирующем

                                         осуществлять земляные работы.

                           ______________________________________________

                                Наименование юридического лица, ИНН,

                                               юридический

                           ______________________________________________

                               и почтовый адреса, Ф.И.О., дата и место

                                   рождения руководителя; телефоны.

                           ______________________________________________

                            Ф.И.О. физического лица, серия, номер, когда

                                                 и кем

                           ______________________________________________

                               выдан документ, удостоверяющий личность,

                           ______________________________________________

                                       адрес места регистрации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о продлении срока действия разрешения (ордера) на проведение земляных

                      работ от __________ N _____

Прошу продлить срок действия разрешения (ордера) на проведение   земляных

работ от __________ N ______ на период с "___" _________ 20__ г. до "___"

____________ 20__ г.

Запланированные ранее работы не проведены по причине ____________________

_________________________________________________________________________

По состоянию на дату подачи настоящего заявления:

выполнены следующие мероприятия: _______________________________________,

                                              (вид работ)

подлежат выполнению: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Объект производства земляных работ обеспечен утвержденной  проектной

документацией,  строительными  материалами,  механизмами,   ограждениями,

рабочей силой, финансированием.

     С требованиями Правил благоустройства Артемовского городского округа

ознакомлен.

     Разрешение (ордер) на проведение земляных работ доверяется получить

_________________________________________________________________________

           (должность, Ф.И.О., N и дата выдачи доверенности)

Способ получения решения (нужное отметить знаком "V"):

                              /---\                            /---\

В администрации Артемовского  |   | Почтовым отправлением      |   |

городского округа             |   |                            |   |

                              |---|                            |---|

КГАУ "МФЦ Приморского края"   |   | Электронной почтой         |   |

                              \---/                            \---/

Заявитель (представитель заявителя): ____________________________________

_________________________________________________________________________

 (должность, N и дата выдачи доверенности)     (подпись)     (Ф.И.О.)

Дата подачи заявления "___" ___________ 20__ г.

М.П. (при наличии)