Приложение 3. Заявление о выдаче выписки из перечня организаций, эксплуатирующих инженерные сети

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения
(ордера) на проведение земляных работ"

                           В администрацию Артемовского городского округа

                           От кого: _____________________________________

                                        (сведения о лице, планирующем

                                         осуществлять земляные работы.

                           ______________________________________________

                                Наименование юридического лица, ИНН,

                                               юридический

                           ______________________________________________

                               и почтовый адреса, Ф.И.О., дата и место

                                   рождения руководителя; телефоны.

                           ______________________________________________

                            Ф.И.О. физического лица, серия, номер, когда

                                                 и кем

                           ______________________________________________

                               выдан документ, удостоверяющий личность,

                           ______________________________________________

                                       адрес места регистрации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче выписки из перечня организаций, эксплуатирующих инженерные сети

Наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица - заявителя __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический  и почтовый    адреса    юридического    лица или адрес места

жительства физического лица

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны: ________________ ИНН юридического лица _____________

_________________________________________________________________________

Прошу выдать   выписку из перечня организаций, эксплуатирующих инженерные

сети,   с целью самостоятельного согласования проведения земляных работ с

указанными организациями.

Земляные работы планируется производить по адресу:

_________________________________________________________________________

в срок _______________________________ с ___________ г. до ___________ г.

              (количество дней)

для ____________________________ в границах точек _______________________

          (вид работ)

на земельном участке длиной ________________ м, шириной ______________ м.

Выписку   из перечня    организаций,    эксплуатирующих  инженерные сети,

доверяется получить _____________________________________________________

                                      (должность, Ф.И.О.)

Способ получения выписки (нужное отметить знаком "V"):

                              /---\                            /---\

В администрации Артемовского  |   | Почтовым отправлением      |   |

городского округа             |   |                            |   |

                              |---|                            |---|

КГАУ "МФЦ Приморского края"   |   | Электронной почтой         |   |

                              \---/                            \---/

Приложение:*(1)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

 (должность, N и дата выдачи доверенности)     (подпись)     (Ф.И.О.)

__________________________

 (дата подачи заявления)

М.П.

__________

*(1) Не заполняется в случае подачи заявления через МФЦ