Приложение 8. Разрешение (ордер) на проведение земляных работ

Приложение 8
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения
(ордера) на проведение земляных работ"

                  АДМИНИСТРАЦИЯ АРТЕМОВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

                г. Артем, ул. Кирова, 48, тел.: 8(423-37) 4-38-90

                 РАЗРЕШЕНИЕ (ОРДЕР) НА ПРОВЕДЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

                              N _________ от ____________

Выдано заявителю (представителю заявителя) ______________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: ______________________________________ тел. _____________

Производитель работ: ____________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: ______________________________________ тел. _____________

Должностное лицо, ответственное за проведение работ: ____________________

_________________________________________________________________________

Проведение земляных работ разрешено с __________________ по _____________

Вид работ: ______________________________________________________________

Адрес места производства работ: _________________________________________

в границах точек    на земельном (ых)  участке (ах)    с кадастровым (ми)

номером (ами) ___________________________________________________________

длиной __________ м, шириной __________ м.

Разрешение (-я) на использование земельного (-ых) участка (-ов) _________

_________________________________________________________________________

Особые условия: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение (ордер) на проведение земляных работ оформил _________________

________________________________________________________________________.

                          (Ф.И.О., должность)

Разрешение (ордер) на проведение земляных работ продлен до "___" ________

20__ г. ________________________________________________________________.

                           (Ф.И.О., должность, дата)

Разрешение (ордер) на проведение земляных работ продлен до "___" ________

20__ г. ________________________________________________________________.

                           (Ф.И.О., должность, дата)

Отметка о закрытии: ____________________________________________________.

Начальник управления    архитектуры и   градостроительства  администрации

Артемовского городского округа

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., подпись, дата)