Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения
(ордера) на проведение земляных работ"

                           В администрацию Артемовского городского округа

                           От кого: _____________________________________

                                        (сведения о лице, планирующем

                                         осуществлять земляные работы.

                           ______________________________________________

                                Наименование юридического лица, ИНН,

                                               юридический

                           ______________________________________________

                               и почтовый адреса, Ф.И.О., дата и место

                                   рождения руководителя; телефоны.

                           ______________________________________________

                            Ф.И.О. физического лица, серия, номер, когда

                                                 и кем

                           ______________________________________________

                               выдан документ, удостоверяющий личность,

                           ______________________________________________

                                       адрес места регистрации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Прошу выдать разрешение (ордер) на проведение земляных работ на земельном

(-ых) участке (-ах) с кадастровым (-и) номером (-ами) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на срок с "___" _________________ 20__ г. до "___" ______________ 20__ г.

для _____________________________________________________________________

                                     (вид работ)

________________________________________________________________________.

Работы будут производиться в границах точек _____________________________

длиной _____ м, шириной _____ м.

По завершении    работ    будет    восстановлено   нарушенное  в процессе

производства работ благоустройство: покрытие улиц ________________ кв. м,

тротуара, проезда, площадки, дворовой территории __________________ кв. м

(асфальтобетон, бетонная плитка "брусчатка", другое - указать),

озелененных территорий __________ кв. м,

гравийного покрытия __________ кв. м.

Право пользования землей закреплено _____________________________________

                                  (наименование документа (-ов), дата, N)

_________________________________________________________________________

Разрешение (ордер ) на проведение земляных работ доверяется получить

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

            (должность, Ф.И.О., N и дата выдачи доверенности)

Дополнительно информируем:

Работы будут производиться (нужное отметить знаком "V"):

N _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.

                         руководителя, номер телефона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _________________

_________________________________________________________________________

   (наименование, дата и номер документа, наименование уполномоченной

                        организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Производителем работ приказом от "___" ________ г. N ___________ назначен

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                       (должность, Ф.И.О.)

     Объект производства земляных работ обеспечен утвержденной  проектной

документацией,  строительными  материалами,  механизмами,   ограждениями,

рабочей силой, финансированием.

     С требованиями Правил благоустройства Артемовского городского округа

ознакомлен.

     В связи с производством земляных работ принят  нормативный  правовой

акт о введении временных ограничений или прекращении  движения  от  "___"

_________ 20___ года N ___________________.

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщить в  администрацию  Артемовского  городского

округа.

Способ получения решения (нужное отметить знаком "V"):

                              /---\                            /---\

В администрации Артемовского  |   | Почтовым отправлением      |   |

городского округа             |   |                            |   |

                              |---|                            |---|

КГАУ "МФЦ Приморского края"   |   | Электронной почтой         |   |

                              \---/                            \---/

Приложение:*(1)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

... _____________________________________________________________________

Заявитель (представитель заявителя): ____________________________________

_________________________________________________________________________

 (должность, N и дата выдачи доверенности)     (подпись)     (Ф.И.О.)

Дата подачи заявления "___" ___________ 20__ г.

М.П. (при наличии)

__________

*(1) Не заполняется в случае подачи заявления через МФЦ