Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ в зоне расположения инженерных сетей и сооружений с целью устранения аварии, произошедшей при их эксплуатации

Приложение 5
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения
(ордера) на проведение земляных работ"

                           В администрацию Артемовского городского округа

                           От кого: _____________________________________

                                        (сведения о лице, планирующем

                                         осуществлять земляные работы.

                           ______________________________________________

                                Наименование юридического лица, ИНН,

                                               юридический

                           ______________________________________________

                               и почтовый адреса, Ф.И.О., дата и место

                                   рождения руководителя; телефоны.

                           ______________________________________________

                            Ф.И.О. физического лица, серия, номер, когда

                                                 и кем

                           ______________________________________________

                               выдан документ, удостоверяющий личность,

                           ______________________________________________

                                       адрес места регистрации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ в зоне

    расположения инженерных сетей и сооружений с целью устранения аварии,

                       произошедшей при их эксплуатации

     Прошу выдать разрешение (ордер) на проведение земляных работ на срок

до шести суток в зоне расположения инженерных сетей и сооружений с  целью

устранения аварии, произошедшей при их эксплуатации по адресу: __________

________________________________________________________________________,

на срок с "___" ______________ 20__ г. до "___" _________________ 20__ г.

На сетях ________________________________________________________________

                        (наименование инженерных коммуникаций)

произошло _______________________________________________________________

                           (подробное описание аварийной ситуации)

________________________________________________________________________,

по результатам составлен Акт об аварии от "___" __________ N____________.

В процессе    производства    работ    по устранению    аварии   нарушено

благоустройство:

1. Покрытие улиц ____________ кв. м.

2. Тротуар, отмостка, проезд, площадка, дворовая территория:

__________________________________________________________________ кв. м.

  (асфальтобетон, бетонная плитка "брусчатка", другое - указать)

3. Озелененная территория __________ кв. м.

4. Гравийное покрытие __________ кв. м.

Заявка передана "___" __________ 20__ г. по телефону:

______________, ______________ (нужный номер подчеркнуть).

Присвоен номер аварийного сообщения _____________________________________

Ответственный за проведение аварийных работ _____________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность, телефон)

Схема места производства аварийных работ и справка   о наличии на балансе

прилагаются.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование инженерных коммуникаций)

Дата   завершения    работ    с восстановлением    элементов  нарушенного

благоустройства "___" ___________ 20__ г.

     С требованиями пп. __________________________ Правил благоустройства

Артемовского городского округа ознакомлен.

     Уведомлен о том, что срок действия данного  ордера  (разрешения)  на

проведение земляных работ не продлевается.

     О сроках, необходимых для устранения аварии, уведомлены:

     правообладатели земельных участков, на которых произошла авария;

     ГИБДД УВД г. Артема (в случае производства работ на  проезжей  части

или в границах полосы отвода автомобильной дороги);

     уполномоченный орган администрации Артемовского городского округа по

организации  пассажирских  перевозок  (в  случае  производства   работ на

муниципальных маршрутах регулярных перевозок).

Способ получения решения (нужное отметить знаком "V"):

                              /---\                            /---\

В администрации Артемовского  |   | Почтовым отправлением      |   |

городского округа             |   |                            |   |

                              |---|                            |---|

КГАУ "МФЦ Приморского края"   |   | Электронной почтой         |   |

                              \---/                            \---/

Заявитель (представитель заявителя): ____________________________________

_________________________________________________________________________

 (должность, N и дата выдачи доверенности)     (подпись)     (Ф.И.О.)

Дата подачи заявления "___" ___________ 20__ г.

М.П. (при наличии)