Приложение 7. Заявление о закрытии разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение 7
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения
(ордера) на проведение земляных работ"

                           В администрацию Артемовского городского округа

                           От кого: _____________________________________

                                        (сведения о лице, планирующем

                                         осуществлять земляные работы.

                           ______________________________________________

                                Наименование юридического лица, ИНН,

                                               юридический

                           ______________________________________________

                               и почтовый адреса, Ф.И.О., дата и место

                                   рождения руководителя; телефоны.

                           ______________________________________________

                            Ф.И.О. физического лица, серия, номер, когда

                                                 и кем

                           ______________________________________________

                               выдан документ, удостоверяющий личность,

                           ______________________________________________

                                       адрес места регистрации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о закрытии разрешения (ордера) на проведение земляных работ

                      от ________________ N _______

по адресу: _____________________________________________________________.

                      (место производства земляных работ)

Прошу закрыть разрешение (ордер) на проведение земляных работ от ________

________ N _______.

Работы на объекте выполнены. Благоустройство восстановлено в соответствии

с планом восстановления благоустройства и озеленения.

Обратная засыпка траншеи выполнена _____________________________________,

                                        (материал обратной засыпки)

коэффициент уплотнения обратной засыпки траншеи ________________________.

Щебеночное основание выполнено ________________________ (см),

                                    (фракция, толщина)

коэффициент уплотнения щебеночного основания ___________________________.

Асфальтобетонное покрытие выполнено:

нижний слой ____________________________________________________________,

                     (тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см))

верхний слой ___________________________________________________________.

                     (тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см))

     Качество асфальтобетонного покрытия соответствует  приказу  Минстроя

России от 16.12.2016 N 972/пр "Об утверждении СП 82.13330 "СНиП III-10-75

Благоустройство территорий"

     Работы на объекте выполнены в соответствии с согласованной проектной

документацией.  Нарушенное  благоустройство  территории   восстановлено в

полном объеме с восстановлением нарушенного в процессе производства работ

покрытия улиц ________  кв.  м,  тротуара,  проезда,  площадки,  дворовой

территории __________ кв. м (асфальтобетон, бетонная плитка  "брусчатка",

другое - указать), озелененных территорий __________  кв.  м,  гравийного

покрытия __________ кв. м.

Способ получения выписки (нужное отметить знаком "V"):

                              /---\                            /---\

В администрации Артемовского  |   | Почтовым отправлением      |   |

городского округа             |   |                            |   |

                              |---|                            |---|

КГАУ "МФЦ Приморского края"   |   | Электронной почтой         |   |

                              \---/                            \---/

Заявитель (представитель заявителя): ____________________________________

_________________________________________________________________________

 (должность, N и дата выдачи доверенности)     (подпись)     (Ф.И.О.)

Дата подачи заявления "___" ___________ 20__ г.

М.П.

СОГЛАСОВАНО*(1)

Правообладатель земельного участка кадастровый N ________________________

(представитель правообладателя): ________________________________________

________________________________________________________________________.

       (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О.)

_________________

*(1) В случае отказа в согласовании необходимо   приложить обосновывающие

пояснения (материалы).