Приложение 5. Согласие заявителя на обработку персональных данных

Приложение 5
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Признание садового дома
жилым домом и жилого дома садовым домом"

                            СОГЛАСИЕ ЗАЯВИТЕЛЯ

                     на обработку персональных данных

                                 (образец)

Я (далее - Субъект), ___________________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность _________________________ N __________,

                                       (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

                                 (кем, когда)

Зарегистрированный (-ая) по адресу: ____________________________________,

Даю свое согласие ______________________________________________________,

                               (кому (указать организацию)

зарегистрированному по адресу: _________________________________________,

на обработку своих персональных данных на следующих условиях:

1. Оператор осуществляет   обработку    персональных    данных  Субъекта

исключительно в целях __________________________________________________

____________________________________________.

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

фамилия, имя, отчество;

дата рождения;

паспортные данные;

контактный телефон (домашний, сотовый, рабочий);

фактический адрес проживания;

адрес размещения офиса.

3. Субъект дает    согласие на обработку   Оператором своих  персональных

данных, то есть совершение в  том  числе  следующих  действий:  обработку

(включая   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  обезличивание,   блокирование,

уничтожение персональных данных), при этом общее  описание  вышеуказанных

способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006  N

152-ФЗ "О персональных данных", а  также  на  передачу  такой  информации

третьим лицам в случаях, установленных нормативными правовыми документами

вышестоящих органов и законодательством.

4. Настоящее согласие действует бессрочно.

5. Настоящее согласие может быть   отозвано Субъектом   в любой момент по

соглашению сторон. В случае неправомерного использования  предоставленных

данных соглашение отзывается письменным заявлением Субъекта  персональных

данных.

6. Субъект по письменному запросу  имеет право на получение   информации,

касающейся обработки его персональных данных (в соответствии  с пунктом 4

статьи 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ).

"____" _____________ 20__ г.

____________________________ _____________________

           подпись                   (Ф.И.О.)

Подтверждаю,    что ознакомлен (а)   с положениями Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и   обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" _____________ 20__ г.

____________________________ _____________________

           подпись                   (Ф.И.О.)