Приложение 1. Заявление на получение субсидии на возмещение части затрат по строительству объектов инженерной инфраструктуры

Приложение 1
к порядку предоставления
субсидии застройщикам
(инвесторам) на возмещение
части затрат по строительству
объектов инженерной
инфраструктуры

Заявление
на получение субсидии на возмещение части затрат по строительству объектов инженерной инфраструктуры

____________________________________________________________________ ______

                        (наименование адресата заявления)

____________________________________________________________________ ______

                                 (предмет заявления)

____________________________________________________________________ ______

       (наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)

выполнило строительство объекта (ов) жилищного строительства

____________________________________________________________________ ______

                (наименование объекта жилищного строительства)

Разрешение (я) на ввод в эксплуатацию объекта (ов)___________________________

____________________________________________________________________ _______

(указывается номер, дата выдачи разрешения и орган местного самоуправления, который выдал разрешение)

Разрешение на ввод в эксплуатацию объектов инженерной инфраструктуры

____________________________________________________________________ ______

(указывается номер, дата выдачи разрешения и орган местного самоуправления, который выдал разрешение)

Земельный участок, предназначенный для строительства объекта (ов) жилищного строительства, использовался на основании ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(указывается номер и дата договора и доп. соглашений, орган местного самоуправления, с которым заключен договор)

____________________________________________________________________ _____

Объем инвестиций по строительству объекта (ов) жилищного строительства, объектов инженерной инфраструктуры

всего _______________ рублей,

из них внебюджетных ___________________ рублей, в том числе по годам реализации:

20___ год: _________________ рублей;

20___ год: _________________ рублей;

20___ год: _________________ рублей;

год окончания реализации 20___ год: _________________ рублей.

Налоговые поступления в бюджетную систему Российской Федерации при создании объекта (ов) жилищного строительства, всего ____________ рублей, в том числе:

год перед годом начала строительства объекта (ов) жилищного строительства:

20___ год: _________________ рублей;

год начала строительства объекта (ов) жилищного строительства:

20___ год: _________________ рублей;

последующие годы строительства объекта (ов) жилищного строительства:

20___ год: _________________ рублей;

20___ год: _________________ рублей;

20___ год: _________________ рублей;

год окончания строительства объекта (ов) жилищного строительства:

20___ год: _________________ рублей.

Таблица 1

Технические показатели
по объектам инженерной инфраструктуры, предлагаемые к возмещению

N п/п	Наименование объектов инженерной инфраструктуры	Технические показатели (протяженность, диаметр, мощность и т.п.)
		Согласно проектной документации	Согласно разрешению на ввод в эксплуатацию (фактические)
1	2	3	4
1	Линии водопровода
2	Линии канализации
3	Линии ливневой канализации
4	Линии электропередач
5	Линии теплоснабжения
6	Линии газопровода
7	Объекты газоснабжения и газораспределительные пункты
8	Тепловые пункты
9	Электрические распределительные пункты
10	Котельные
11	Трансформаторные подстанции
12	Канализационные-насосные станции
13	Внутриквартальные проезды
14	Повысительные насосные станции

Таблица 2

Стоимость
строительства объектов, предлагаемых к возмещению

N п/п	Наименование объектов инженерной инфраструктуры	Стоимость строительства и (или) реконструкции, рублей
		всего
1	2	3
1	Линии водопровода
2	Линии канализации
3	Линии ливневой канализации
4	Линии электропередач
5	Линии теплоснабжения
6	Линии газопровода
7	Объекты газоснабжения и газораспределительные пункты
8	Тепловые пункты
9	Электрические распределительные пункты
10	Котельные
11	Трансформаторные подстанции
12	Канализационные-насосные станции
13	Внутриквартальные проезды
14	Повысительные насосные станции

Объекты инженерной инфраструктуры переданы в муниципальную собственность в соответствии с ______________________________ заключенному с _________________________________________

                    (указывается соглашение или договор, а также его реквизиты)

____________________________________________________________________ ____________

(указывается орган местного самоуправления по управлению муниципальным имуществом администрации муниципального образования)

Информация о полученных средствах из бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и (или) бюджета муниципального образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на возмещение части затрат по строительству (реконструкции) объектов инженерной инфраструктуры, необходимых для строительства объекта (ов) жилищного строительства:

N п/п	Соглашение о предоставлении средств (номер, дата, орган с которым заключено соглашение)	Цель предоставления средств	Источник предоставления средств (бюджет)	Размер предоставляемых средств по соглашению, тыс. рублей

(В случае не получения средств и отсутствия соглашения указывается информация "Соглашение не заключалось и получение средств на возмещение части затрат на строительство и (или) реконструкцию объектов инженерной инфраструктуры, необходимых для строительства объектов жилищного строительства не производилось).

При этом я, ______________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

согласен в предоставлении Федеральной налоговой инспекцией Российской Федерации, Арбитражным судом Российской Федерации, Фондом социального страхования Российской Федерации в адрес департамента архитектуры и градостроительства Администрации города Сургута информации, касающейся ____________________________________________________________________.

        (наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

____________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Реквизиты

Место нахождения юридического лица __________________________________

Адрес юридического лица _____________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________

ИНН ________________________________________________________________

ОГРН _______________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для зачисления денежных средств _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефоны, факс _____________________________________________________

Замечания и решение просим направить по телефону-факсу и адресу:

____________________________________________________________________

Контактное лицо (Ф.И.О., контактный телефон) __________________________

Руководитель

юридического лица

(индивидуальный предприниматель) _______________ _______________

                                              подпись              Ф.И.О.

М.П. (при наличии)

"____" ____________ 20___ г.

Главный бухгалтер

юридического лица

(индивидуального

предпринимателя (при наличии) ____________________ _______________

                                                подпись           Ф.И.О.

"____" ____________ 20___ г.