Приложение N 2. Акт проверки органом муниципального контроля физического лица

Приложение N 2
к Порядку организации и осуществления муниципального
жилищного контроля на территории Тевризского
муниципального района Омской области

_________________________________________________________________________

    (наименование структурного подразделения Администрации Тевризского

        муниципального района Омской области, уполномоченного на

          осуществление муниципального жилищного контроля)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

           органом муниципального контроля физического лица

"____" _______________ 20___ года N _________

     По  адресу:

_________________________________________________________________________

                    (место проведения проверки)

     На  основании:

_________________________________________________________________________

    (реквизиты (номер, дата) правового акта Администрации Тевризского

                    муниципального района Омской области)

     была  проведена  ___________________________________________________

                       (плановая (внеплановая), документарная (выездная)

проверка в отношении

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество физического лица)

     Акт составлен: _____________________________________________________

                   (наименование структурного подразделения Администрации

_________________________________________________________________________

     Тевризского муниципального района Омской области, уполномоченного

           на осуществление муниципального жилищного контроля)

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

               (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, инициалы, подпись, дата, время)

     Лицо, проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

       (фамилия,  имя,  отчество, должность должностного лица,

                         проводившего проверку)

     При  проведении  проверки  присутствовали:

_________________________________________________________________________

       (фамилия,  имя,  отчество  физического  лица,  присутствовавшего

                 при  проведении  мероприятий  по  проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены нарушения  требований жилищного законодательства Российской

Федерации   или   требований,   установленных   муниципальными  правовыми

актами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (с указанием положений правовых актов, характера нарушений)

     выявлены   факты  невыполнения  предписаний  органов  муниципального

контроля:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указываются реквизиты выданных предписаний)

     нарушения не выявлены.

     Прилагаемые к акту документы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись должностного лица, проводившего проверку:

_________________________________________________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

     получил(а):

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество физического лица, (дата, подпись)

                    (уполномоченного представителя)

     Отметка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

        (подпись должностного лица, проводившего проверку)