Приложение N 2. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Согласование создания
места (площадки) накопления твердых коммунальных
отходов на территории Седельниковского
муниципального района Омской области"

                                   Главе

                                   Седельниковского муниципального района

                                   Омской области

                                   ______________________________________

                            Заявка

              о согласовании создания места (площадки)

              накопления твердых коммунальных отходов

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов на территории_______________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Данные о предполагаемом нахождении  места  (площадки)  накопления

твердых коммунальных отходов:

     1) адрес:___________________________________________________________

     2) географические координаты:_______________________________________

     2. Данные   о   технических  характеристиках  предполагаемого  места

(площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

     1) покрытие:________________________________________________________

     2) площадь:_________________________________________________________

     3) количество планируемых к  размещению  контейнеров  и  бункеров  с

указанием их объема:_____________________________________________________

     3. Данные о собственнике планируемого  места  (площадки)  накопления

твердых коммунальных отходов:

     1) для юридических лиц:

     - полное наименование:______________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРЮЛ:______________________________________________

     - фактический адрес:________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) для индивидуальных предпринимателей:

     - Ф.И.О.:___________________________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРИП:______________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства:____________________________

_________________________________________________________________________

     3) для физических лиц:

     - Ф.И.О.:___________________________________________________________

     - серия,   номер   и  дата  выдачи  паспорта  или  иного  документа,

удостоверяющего личность:________________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства:____________________________

_________________________________________________________________________

     - контактные данные:________________________________________________

     4. Данные   о   предполагаемых   источниках   образования    твердых

коммунальных   отходов,  которые  планируются  к  складированию  в  месте

(на площадке) накопления твердых коммунальных отходов:

     1) сведения   об   одном   или   нескольких   объектах  капитального

строительства,   территории   (части   территории),   при   осуществлении

деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые

коммунальные отходы, планируемые к складированию в соответствующем  месте

(на площадке) накопления твердых коммунальных отходов:___________________

_________________________________________________________________________

     Даю согласие на обработку  моих  персональных  данных,  указанных  в

заявке. Согласие действует с момента подачи заявки до  моего  письменного

отзыва данного согласия.

     Приложение: 1.______________________________________________________

                 2.______________________________________________________

                 3.______________________________________________________

                 4.______________________________________________________

___________/____________________/____________________________________________

   (дата)   (подпись заявителя/            (фамилия, инициалы заявителя/

             его представителя)                   его представителя)

      М.П.

  (при наличии)