Приложение N 3. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Согласование создания
места (площадки) накопления твердых коммунальных
отходов на территории Седельниковского
муниципального района Омской области"

                                   Главе

                                   Седельниковского муниципального района

                                   Омской области

                                   ______________________________________

                                Заявка

                  о включении сведений о месте (площадке)

      накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок)

                  накопления твердых коммунальных отходов

     Прошу  включить  в  реестр  мест   (площадок)   накопления   твердых

коммунальных отходов  место (площадку)  накопления  твердых  коммунальных

отходов:

     1. Данные  о   нахождении   места   (площадки)   накопления  твердых

коммунальных отходов:

     1) адрес:___________________________________________________________

     2) географические координаты:_______________________________________

     2. Данные   о    технических    характеристиках   места   (площадки)

накопления твердых коммунальных отходов:

     1) покрытие:________________________________________________________

     2) площадь:_________________________________________________________

     3) количество  размещенных и  планируемых к  размещению  контейнеров

и бункеров с указанием их объема:________________________________________

     3. Данные  о  собственнике  места  (площадки)   накопления   твердых

коммунальных отходов:

     1) для юридических лиц:

     - полное наименование:______________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРЮЛ:______________________________________________

     - фактический адрес:________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) для индивидуальных предпринимателей:

     - Ф.И.О.:___________________________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРИП:______________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства:____________________________

_________________________________________________________________________

     3) для физических лиц:

     - Ф.И.О.:___________________________________________________________

     - серия,   номер   и  дата  выдачи  паспорта  или  иного  документа,

удостоверяющего личность:________________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства:____________________________

_________________________________________________________________________

контактные данные:_______________________________________________________

     4. Данные об источниках образования  твердых  коммунальных  отходов,

которые   складируются   в   месте   (на   площадке)  накопления  твердых

коммунальных отходов:

     1) сведения   об   одном   или   нескольких   объектах  капитального

строительства,   территории   (части   территории)   города   Омска,  при

осуществлении деятельности на которых  у  физических  и  юридических  лиц

образуются твердые коммунальные отходы,  складируемые  в  соответствующем

месте (на площадке) накопления твердых коммунальных отходов:_____________

_________________________________________________________________________

     Даю согласие на обработку  моих  персональных  данных,  указанных  в

заявке. Согласие действует с момента подачи заявки до  моего  письменного

отзыва данного согласия.

     Приложение: 1.______________________________________________________

                 2.______________________________________________________

                 3.______________________________________________________

                 4.______________________________________________________

___________/____________________/____________________________________________

   (дата)   (подпись заявителя/            (фамилия, инициалы заявителя/

             его представителя)                   его представителя)

      М.П.

  (при наличии)