Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения о перераспределении земельных участков

Приложение N 1
к Административному регламенту

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                        (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа,

                        подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                          (для физических лиц: реквизиты документа,

                        удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

                        когда выдан); для юридических лиц:

                        наименование организации,

                        организационно-правовая форма, государственный

                        регистрационный номер записи о государственной

                        регистрации юридического лица в едином

                        государственном реестре юридических лиц,

                        идентификационный номер налогоплательщика)

                        Адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                        E-mal: __________________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

  О ЗАКЛЮЧЕНИИ СОГЛАШЕНИЯ О ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ

Прошу заключить соглашение о    перераспределении   следующих   земельных

участков

Земельный участок/земельные участки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (площадь, адрес, иное описание местоположения)

Кадастровые номера земельных участков ___________________________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования

и (или) проекта межевания территории ____________________________________

  (в случае перераспределения земельных участков, предполагается в

    соответствии с утвержденным проектом межевания территории)

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю:

Заявитель__________________________/_____________________________________

                           (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.

Заявление принял: _________________/_____________________________________

                         (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.