Приложение N 1. Заявление на участие в итоговом собеседовании по русскому языку

Приложение N 1
к Порядку
проведения итогового
собеседования по русскому языку

Образец заявления
на участие в итоговом собеседовании по русскому языку

Руководителю

образовательной

организации

___________________________

Заявление
на участие в итоговом собеседовании по русскому языку

Я,

фамилия

имя

отчество (при наличии)

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Наименование документа, удостоверяющего личность

__________________________________________________________

Серия

Номер

прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом собеседовании по русскому языку.

Прошу создать условия для прохождения итогового собеседования по русскому языку, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:

		копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
		оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

__________________________________________________________

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития

		Увеличение продолжительности итогового собеседования по русскому языку на 30 минут

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

     (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

      учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического

                               развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Порядком проведения итогового собеседования ознакомлен (ознакомлена).

Подпись заявителя ____________/______________________ (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер