Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5. Социальный паспорт семьи
Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Забайкальского края
от "16" августа 2012 г. N 374
ГУЗ ________________________________________________________________
Социальный паспорт семьи __________________________________________,
проживающей по адресу: _____________________________________________
Мать (лицо, её заменяющее) _________________________________________
Год рождения _______________ Образование ___________________________
Место работы, учёбы ________________________________________________
Прописка ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Отец (лицо, его заменяющее) ________________________________________
Год рождения _______________ Образование ___________________________
Место работы, учёбы ________________________________________________
Прописка ___________________________________________________________
Дети:_______________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
родственники: ______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Уровень материального достатка _____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия: ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Общая семейная атмосфера:___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Потребности семьи: _________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Выводы (статус семьи, патронаж) ____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
"___" ___________________ 20____ г.
_________________________________________________/__________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)