Приложение N 7. Информированное добровольное согласие на прерывание беременности/отказ от прерывания беременности в случае тяжелых акушерских осложнений, сочетанной и (или) декомпенсированной экстрагенитальной патологии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7

к Положению о Перинатальном консилиуме

Республики Башкортостан

                Информированное добровольное согласие

   на прерывание беременности/отказ от прерывания беременности в случае

   тяжелых акушерских осложнений, сочетанной и (или) декомпенсированной

                      экстрагенитальной патологии

     Я, _________________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     паспортные данные: _________________________________________________

     согласно  статье  20 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья  граждан  в Российской Федерации", даю настоящее информированное

добровольное  согласие  на  прерывание беременности / отказ от прерывания

беременности.

     Мне  в  понятной и доступной форме членами Перинатального консилиума

Республики    Башкортостан    разъяснены   имеющиеся  у  меня  осложнения

беременности и заболевания (перечислить): _______________________________

     ____________________________________________________________________

     Мне    разъяснена   степень  выраженности  нарушений  функций  моего

организма,    обусловленная  выявленными  заболеваниями  и  осложнениями,

особенности  течения  беременности  и  развития плода с учетом выявленных

нарушений,  методы  лечения,  их  эффективность  и  возможные осложнения,

прогноз  для  моей  жизни  и  здоровья  при  сохранении  беременности.  Я

предупреждена о следующих возможных осложнениях: ________________________

     ____________________________________________________________________

     Мне  в  понятной  форме  даны  разъяснения  о возможности и способах

досрочного  прерывания беременности, методике его выполнения, осложнениях

и  последствиях. Я информирована о месте, сроках и способе родоразрешения

в    случае   отказа  от  досрочного  прерывания  и  принятии  решения  о

вынашивании  беременности  и предстоящих медицинских вмешательствах мне и

моему новорожденному ребенку.

     Я   удостоверяю,  что  текст  моего  информированного  добровольного

согласия/отказа  мною  прочитан,  назначение  данного  документа, а также

полученные  разъяснения,  все  термины  данного информированного согласия

понятны    и   удовлетворяют  меня  в  полной  мере.  На  основании  выше

изложенного,    присутствуя    на   заседании  Перинатального  консилиума

Республики Башкортостан, принимаю осознанное решение:

     -    о   досрочном  прерывании  моей  беременности  ________________

(подпись)

     - о вынашивании моей беременности ________________________ (подпись)

     Мотивы отказа от прерывания беременности (нужное отметить):

религиозные

материальные

социальные

     Фамилия,  имя, отчество (последнее - при наличии) беременной женщины

(полностью) _____________________________________________________________

     Подпись пациента: __________________________________________________

     Фамилия,    имя,    отчество   (последнее  -  при  наличии)  супруга

(представителя) беременной женщины (полностью): _________________________

     ____________________________________________________________________

     Подпись супруга (представителя) беременной женщины: ________________

     Дата: "__" __________ 20__ г.

     Подписи председателя и секретаря Перинатального консилиума:

     Председатель: ________________________

     Секретарь: ___________________________