Приложение N 3. Протокол дистанционной консультации (консилиума врачей) с использованием телемедицинских технологий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к регламенту дистанционных

консультаций с использованием

современных телемедицинских

технологий по профилю

"акушерство и гинекология"

                                Протокол

     дистанционной консультации (консилиума врачей) с использованием

                       телемедицинских технологий

     Дата: __________ Время: __________ Номер Протокола: ________________

     Ф.И.О. пациента: ___________________________________________________

     Дата рождения, возраст: ____________________________________________

     Адрес регистрации: _________________________________________________

     Адрес проживания: __________________________________________________

     Наименование   медицинской  организации,  запросившей  дистанционную

консультацию: ___________________________________________________________

     Дата    и  время  оформления  заявки  направления  на  консультацию:

     ____________________________________________________________________

     Личное    участие   пациента,  присутствие  супруга,  родственников,

законных

     представителей    (при    наличии)  -  нужное  подчеркнуть,  вписать

     ____________________________________________________________________

     Врач (указать специальность) __________/ консилиум врачей в составе:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     При  участии  представителей медицинской организации, осуществляющей

диспансерное наблюдение (стационарное лечение) пациента:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     с    учетом  предоставленных  медицинской  организацией  результатов

клинико-лабораторного  и  инструментального  обследования (указать данные

исследований)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Устанавливает клинический диагноз:

     основное заболевание: ______________________________________________

     осложнения основного заболевания ___________________________________

     сопутствующие заболевания __________________________________________

     Рекомендует: _______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Специальность, должность и подпись специалиста, ведущего протокол

     телемедицинской    консультации    (подписи   членов  дистанционного

консилиума

     врачей):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________