Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 5
к регламенту дистанционных
консультаций с использованием
современных телемедицинских
технологий по профилю
"акушерство и гинекология"
Форма журнала
учета дистанционных (телемедицинских) консультаций
N |
Запрос |
Медицинская организация и отделение |
Ф.И.О. врача |
ФИО/код пациента |
Возраст, лет |
Пол |
Соц. статус |
Код диагноза |
Цель консультации |
Вид оплаты |
|
Дата |
Время |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МО консультанта |
Ф.И.О. консультанта (консилиума) |
Заключение |
Форма |
Режим |
Вид оплаты |
Результат экспертизы качества |
Подпись эксперта |
|
Дата |
Время |
экстренная неотложная плановая |
онлайн офлайн |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: журналы учета плановых, экстренных и неотложных
консультаций ведутся отдельно.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.