Приложение N 6. Информированное добровольное согласие на прерывание беременности/отказ от прерывания беременности в случае пренатально установленных врожденных пороков развития и (или) хромосомных нарушениях у плода

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к Положению о Перинатальном консилиуме

Республики Башкортостан

                 Информированное добровольное согласие

   на прерывание беременности/отказ от прерывания беременности в случае

       пренатально установленных врожденных пороков развития и (или)

                     хромосомных нарушениях у плода

     Я, _________________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     паспортные данные: _________________________________________________

     согласно  статье  20 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья  граждан  в Российской Федерации", даю настоящее информированное

добровольное  согласие  на  прерывание  беременности/отказ  от прерывания

беременности.

     Мне  в  понятной и доступной форме членами Перинатального консилиума

Республики    Башкортостан  разъяснены  установленные  у  моего  будущего

ребенка  по  результатам  пренатальной (дородовой) диагностики врожденные

аномалии    (пороки    развития),  хромосомные  аномалии,  наследственные

заболевания (перечислить):

     ____________________________________________________________________

     а  также  потенциальные/установленные  причины,  механизмы  и  сроки

формирования  обнаруженных  у  моего  ребенка  нарушений  внутриутробного

развития.

     Мне  разъяснена  степень  выраженности  нарушений  функций организма

ребенка,    обусловленная  выявленными  пороками  (аномалиями)  развития,

возможности,  этапы  и последствия хирургической коррекции и реабилитации

при  выявленных  у  него  нарушениях  развития,  а  также прогноз для его

жизни,   здоровья  и  интеллекта,  который  определен  специалистами  как

     ____________________________________________________________________

     Мне  в  понятной  форме  даны  разъяснения  о возможности и способах

досрочного  прерывания беременности, методике его выполнения, осложнениях

и  последствиях. Я информирована о месте, сроках и способе родоразрешения

в    случае   отказа  от  досрочного  прерывания  и  принятии  решения  о

вынашивании  беременности  и предстоящих медицинских вмешательствах моему

новорожденному ребенку.

     Я   удостоверяю,  что  текст  моего  информированного  добровольного

согласия/отказа  мною  прочитан,  назначение  данного  документа, а также

полученные  разъяснения,  все  термины  данного информированного согласия

понятны    и   удовлетворяют  меня  в  полной  мере.  На  основании  выше

изложенного,    присутствуя    на   заседании  Перинатального  консилиума

Республики Башкортостан, принимаю осознанное решение:

     - о досрочном прерывании моей беременности __________ (подпись);

     - о вынашивании моей беременности ___________________ (подпись).

     Мотивы отказа от прерывания беременности (нужное отметить):

религиозные

материальные

социальные

     Фамилия,  имя, отчество (последнее - при наличии) беременной женщины

(полностью) _____________________________________________________________

     Подпись пациента: __________________________________________________

     Фамилия,    имя,    отчество   (последнее  -  при  наличии)  супруга

(представителя) беременной женщины (полностью): _________________________

     ____________________________________________________________________

     Подпись супруга (представителя) беременной женщины: ________________

     Дата: "__" __________ 20__ г.

     Подписи председателя и секретаря Перинатального консилиума:

     Председатель: ________________________

     Секретарь: ___________________________