Приложение N 3. Экспертное заключение профильного специалиста

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Положению о Перинатальном консилиуме

Республики Башкортостан

              Экспертное заключение профильного специалиста

Наименование медицинской организации
ФИО, специальность врача
ФИО женщины:
дата рождения, возраст
адрес
Заключение дано на основании следующих методов обследования:
методы пренатальной диагностики
методы оценки состояния женщины
Выставлен диагноз:
Установлено наличие врожденных аномалий развития плода (перечислить)
Прогноз для здоровья новорожденного:			благоприятный/неблагоприятный
Прогноз для жизни новорожденного:			благоприятный/неблагоприятный
Выявленное нарушение развития:			подлежит/не подлежит коррекции после рождения
При выявленных у женщины экстрагенитальных заболеваниях беременность:			не противопоказана/противопоказана
Прогноз для жизни женщины при пролонгировании беременности:			благоприятный/неблагоприятный
Прогноз для здоровья женщины при пролонгировании беременности:			благоприятный/неблагоприятный
Выявленные у женщины экстрагенитальные заболевания в период беременности и родоразрешения консервативному или оперативному лечению:			подлежат/не подлежат
Указать методы, сроки родоразрешения. риски и возможные осложнения, уровень оказания помощи матери и (или) новорожденному после рождения, в т. ч. с указанием конкретной медицинской организации Республики Башкортостан или федеральной специализированной медицинской организации: ________________________________
Указать рекомендации специалиста по методам лечения во время беременности, срокам и объему дополнительного обследования и лечения, срокам повторного консультирования
ФИО (последнее - при наличии) и подпись специалиста:
Дата: