Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на проведение дистанционного консультирования с использованием телемедицинских технологий и передачу персональных данных и медицинской документации в медицинские организации, привлекаемые к проведению консультирования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к регламенту дистанционных

консультаций с использованием

современных телемедицинских

технологий по профилю

"акушерство и гинекология"

Информированное добровольное согласие на проведение дистанционного консультирования с использованием телемедицинских технологий и передачу персональных данных и медицинской документации в медицинские организации, привлекаемые к проведению консультирования Я, __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина, законного представителя) "__" __________ ____ года рождения, зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________________________________________________ (адрес места жительства, регистрации, гражданина или законного представителя) Паспорт ___________________________________________________________________________ (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, выдавший его орган, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия законного представителя) в соответствии с требованиями Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", ознакомлен(а) с информацией о проведении телемедицинской консультации и подтверждаю свое согласие: - на проведение мне дистанционных консультаций и консилиумов врачей с использованием телемедицинских технологий с участием специалистов ___________________________________ ___________________________________________________________________________________ (указать медицинские организации и специалистов) - на передачу моих персональных данных, необходимых для дистанционного консультирования, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, извлечение, использование, передачу, распространение, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Медицинские организации, на основании данного мною согласия, вправе: - обрабатывать и передавать для обработки другим участникам информационного взаимодействия мои персональные данные и данные медицинских исследований, необходимые для проведения дистанционных телемедицинских консультаций и консилиумов врачей, посредством внесения их в электронную базу данных с использованием машинных носителей информации, по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом; - давать заключения специалистов, консультаций и консилиумов врачей и знакомить меня с их результатами, оформлять предусмотренную в процессе дистанционного консультирования с использованием телемедицинских технологий медицинскую документацию; - получать мое информированное добровольное согласие (отказ) от медицинских вмешательств. Срок хранения персональных данных и заключений специалистов (консилиума врачей) соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет. Настоящее согласие действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес медицинской организации по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю медицинской организации. В случае получения письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных медицинская организация обязана прекратить их обработку. По истечении указанного выше срока хранения моих персональных данных (двадцать пять лет) медицинская организация обязана уничтожить (стереть) все мои персональные данные из баз данных автоматизированной информационной системы медицинской организации, включая все копии на машинных носителях информации, без уведомления меня об этом. Дата: "__" _______ 20__ г. _______________/_____________________________________________ (подпись гражданина, законного представителя) Пациент (законный представитель) расписался лично в моем присутствии: Дата: "__" _______ 20__ г. _______________/_____________________________________________ (подпись медицинского работника) Информация пациенту о телемедицинской консультации Телемедицинская консультация - это медицинская консультация у врача - специалиста или консилиума врачей, находящихся в удаленном медицинском учреждении, осуществляемая при помощи передачи сведений о состоянии здоровья по электронным каналам. Целью телемедицинской консультации является получение квалифицированного медицинского заключения по вопросам, связанным с постановкой диагноза, тактикой дальнейшего лечения, определением целесообразности проведения медицинских мероприятий, контролем состояния здоровья, уточнением показаний для проведения очной консультации, обследования, лечения в консультативном учреждении здравоохранения. Вы можете и имеете право обсудить с врачом, готовящим информацию для телемедицинской консультации, перечень интересующих Вас вопросов к врачу-консультанту. Этапы проведения телемедицинской консультации: 1. Оценка показаний для проведения телемедицинской консультации и определение состава медицинской информации, необходимой для ее проведения. 2. Составление медицинских сведений о состоянии Вашего здоровья в виде электронных копий, предоставленных Вами данных о ранее проведенных исследованиях, манипуляциях, процедурах, операциях и других имеющихся материалов. 3. Пересылка сведений о состоянии Вашего здоровья по электронным каналам связи в удаленный медицинский центр. 4. Получение информации вышестоящим телемедицинским центром, который осуществляет выбор учреждения здравоохранения, учебного или научного медицинского центра и конкретного специалиста в зависимости от профиля заболевания. 5. Пересылка материалов консультации врачу-консультанту. 6. Изучение врачом-консультантом полученных материалов. 7. Непосредственное проведение телемедицинской консультации врачом - консультантом с последующим оформлением заключения и рекомендаций. При плановой консультации Вы имеете возможность выбрать из числа специалистов учреждения-консультанта: уровень консультации (врач, зав. отделением, профессор и т. д.), конкретного врача - консультанта по профилю Вашего заболевания, либо предоставить выбор консультанта врачам, обеспечивающим консультацию. Срок выполнения телемедицинской консультации складывается из времени подготовки электронной истории болезни и времени, необходимого консультанту для ее изучения и составления заключения, а также его пересылки. Возможно, что врач-консультант в целях уточнения диагноза и тактики лечения порекомендует Вам проведение дополнительных исследований. Заключение врача-консультанта может содержать любые из следующих сведений: а) клинический диагноз б) рекомендации по лечению (профилактике) в) рекомендации по дополнительному обследованию г) предположительный диагноз, нуждающийся в уточнении при дальнейшем наблюдении д) приглашение на очную консультацию, обследование, лечение, операцию. Возможность получения того или иного варианта заключения равновероятна, определяется врачом-консультантом и зависит от особенностей клинической картины заболевания, применяемых для телемедицинской консультации технологий. Сама телемедицинская консультация не содержит каких-либо воздействий на организм, способных нанести потенциальный вред Вашему здоровью. Медицинские данные о состоянии Вашего здоровья для проведения телемедицинской консультации будут переданы по электронным каналам связи и (или) через информационные сети. Это будет сделано с надлежащим уровнем сохранения конфиденциальности передаваемой медицинской информации и мерами по предотвращению ее распространения, однако такая возможность сохраняется при несанкционированном проникновении в сеть, что не зависит от действий медицинских работников. Необходимо понимать, что результаты консультации носят рекомендательный характер, как для Вас, так и для Вашего лечащего врача, который, как и Вы, вправе использовать их по своему усмотрению. Ваш лечащий врач не несет ответственность за информационное содержание сведений (данных), содержащихся в медицинском заключении (диагнозе), предоставленном врачом-консультантом, а также за последствия от лечебно-профилактических мероприятий, проведенных на его основе. С информацией о телемедицинской консультации ознакомлен: Дата: "__" ______ 20__ г. ___________/_________________________________________________ (подпись гражданина, его законного представителя, фамилия, инициалы)