Приложение N 4. Заключение Перинатального консилиума Республики Башкортостан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Положению о Перинатальном консилиуме

Республики Башкортостан

                               Заключение

            Перинатального консилиума Республики Башкортостан

     Форма проведения консилиума: очная / дистанционная

     Дата проведения: ___________________ номер заключения: _____________

     Ф.И.О (последнее - при наличии) беременной женщины: ________________

     ____________________________________________________________________

     Дата рождения, возраст: ____________________________________________

     Адрес регистрации: _________________________________________________

     Адрес проживания: __________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Наименование    медицинской    организации,  направившей  беременную

женщину на заседание Перинатального консилиума РБ: _______________

     ____________________________________________________________________

     Дата направления на перинатальный консилиум: _______________________

     Присутствие  супруга,  родственников,  законных  представителей (при

наличии)

     ____________________________________________________________________

     Перинатальный консилиум Республики Башкортостан в составе:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     (в  т.  ч.  указать  (при  наличии)  участие  специалистов  в режиме

                           видеоконференцсвязи)

     с учетом результатов обследования __________________________________

     ____________________________________________________________________

     заключения профильного специалиста: ________________________________

     Устанавливает клинический диагноз:

     основное заболевание: ______________________________________________

     осложнения: ________________________________________________________

     сопутствующие заболевания: _________________________________________

     определяет прогноз: ________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     указать  прогноз  для  жизни  и  здоровья  матери  и  (или) будущего

ребенка рекомендует беременной: _________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Личные   или  электронные  цифровые  подписи  членов  Перинатального

консилиума:

     1. __________________________

     2. __________________________

     3. __________________________

     4. __________________________

     5. __________________________