Приложение N 2. Направление на консультацию к профильному специалисту

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Положению о Перинатальном консилиуме

Республики Башкортостан

            Направление на консультацию к профильному специалисту

     Медицинская организация: ___________________________________________

     Специальность: _____________________________________________________

Ф.И.О.
Дата рождения
Домашний адрес
Диагноз при направлении к специалисту
Цель консультации
Определение (отметить)		прогноза экстрагенитальной патологии
		дальнейшей тактики ведения беременности
		учреждения для родоразрешения
		возможных рисков для женщины при пролонгировании беременности
		прогноза ВПР для здоровья и жизни новорожденного методов лечения заболевания, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения
		условий наблюдения во время беременности
		места и способа родоразрешения (с указанием медицинской организации РБ или профильной федеральной медицинской организации)

Дата направления "__" ________ 201__ г. Врач: ________________