Приложение N 1. Запрос медицинской организации на дистанционную консультацию с использованием телемедицинских технологий по профилю "акушерство и гинекология" с формой мониторинга состояния пациента

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к регламенту дистанционных

консультаций с использованием

современных телемедицинских

технологий по профилю

"акушерство и гинекология"

                                Запрос

  медицинской организации на дистанционную консультацию с использованием

    телемедицинских технологий по профилю "акушерство и гинекология"

                с формой мониторинга состояния пациента

Запрос на дистанционную (телемедицинскую) консультацию
N	Информация	Данные
1	1.1. Наименование и адрес медицинской организации, номера телефонов медицинской организации для оперативной связи: 1.2. Дата и время первичного обращения в ЦДК 1.3. Фамилия, имя, отчество, должность обратившегося специалиста, номер мобильного телефона для оперативной связи:
2	2.1. Дистанционная консультация: плановая/неотложная/экстренная: 2.2. Режим "онлайн"/"оффлайн"; 2.3. Вид оплаты ОМС/ДМС; 2.4. Профиль консультации (указать специальность); 2.5. Оформлено информированное добровольное согласие пациента/консилиум врачей о проведении телемедицинской консультации: 2.6. Цель консультации
3	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) пациентки
4	Дата рождения, возраст пациентки
5	Сведения о регистрации и фактическом месте проживания
6	Номер полиса ОМС, название страховой медицинской организации
7	Дата и время поступления в стационар
8	Диагноз
Форма мониторинга к запросу на дистанционную (телемедицинскую) консультацию
1	Паритет (число беременностей, из них - родов, абортов, выкидышей)
2	Особенности течения заболевания (состояния) определяющего необходимость проведения дистанционной консультации: 10.1. для гинекологического заболевания - анамнез, методы лечения, операции; 10.2. для настоящей беременности - осложнения и сроки их развития; 10.3. для экстрагенитального заболевания - давность заболевания, особенности течения до и во время беременности
3	Для беременных женщин:
3.1	наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности
3.2	состояние шейки матки (по данным влагалищного исследования)
3.3	целостность околоплодных вод, при их излитии - дата, время излития
3.4	сердцебиение плода по данным аускультации (наличие, ритм, ЧСС)
4	Для рожениц и родильниц: особенности настоящих родов - дата, время, продолжительность периодов, операции и пособия в родах, осложнения
5	При оперативных родах (кесарево сечение): показания, дата, время, вид анестезии, разрез на матке, осложнения
6	Объем кровопотери (до родов, в родах, в послеродовом периоде, общая кровопотеря)
7	Сведения о новорожденном: пол, рост, вес, оценка по Апгар, состояние на момент обращения в ДКЦ (ДКО)
Данные при первичной постановке на учет и мониторинг показателей состояния пациента в динамике		Дата, время	Дата, время	Дата, время	и т. д.
8	Состояние женщины
9	Сознание
10	ЧСС, пульс (ударов в минуту)
11	АД на обеих руках (мм рт. ст.)
12	ЧД (в минуту)
13	SpO2 (%)
14	Данные ОАК (дата, время):
	14.1 Гемоглобин, г/л
	14.2 Эритроциты (x 10*12/л)
	14.3 Лейкоциты (x 10*9/л)
	14.4 Тромбоциты (x 10*9/л)
	14.5 Лейкоформула:
	14.6 СОЭ, мм/ч
	14.7 Время свертывания крови
	другие показатели
15	Данные ОАМ (дата, время):
	15.1 Удельный вес
	15.2 Белок (г/л)
	15.3 Глюкоза
	15.4 Ацетон
	15.5 Осадок мочи (лейкоциты эритроциты, цилиндры, бактерии, слизь, соли)
	другие показатели
16	Биохимический анализ крови (дата, время):
	16.1 общий белок (г/л)
	16.2 глюкоза (ммоль/л)
	16.3 мочевина (ммоль/л)
	16.4 креатинин (мкмоль/л)
	16.5 общий билирубин, фракции (мкмоль/л)
	16.6 АЛТ (Ед/л)
	16.7 АСТ (Ед/л)
	16.8 ЛДГ (Ед/л)
	другие показатели
17	Исследование гемостаза (дата, время):
	17.1 фибриноген (г/л)
	17.2 АЧТВ (АПТВ) (сек.)
	17.3 РФМК (мг%)
	17.4 МНО
	17.5 ПТИ (%)
	17.6 Д-димеры (нг/мл)
	другие показатели
18	КТГ (дата, время, заключение): __________________________________________
19	УЗИ матки, плода (дата, время, заключение): ______________________________ УЗДС (дата, время, заключение): ________________________________________
20	УЗИ органов брюшной полости, малого таза, почек и мочевыводящих путей, др. (дата, время, заключение): ______________________________________________
21	Рентгенография ОГК (дата, время, заключение): ___________________________
22	Дополнительные данные о клинической ситуации (указать особенности течения заболевания, осложнения): ______________________________________________
23	Дополнительные данные о результатах лабораторной диагностики (указать дополнительны выполненные исследования): ______________________________
24	Проводимые лечебные, реанимационные мероприятия (указать объем инфузионно-трансфузионной, симптоматической, антибактериальной терапии, метод респираторной поддержки, объем проведенных реанимационных мероприятий):
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) обратившегося специалиста, номер мобильного телефона для оперативной связи
Примечания: 1. пункты 1 - 7 автоматически заполняются в ЭМК пациента в РМИАС; 2. пункты 14 - 24 заполняются в объеме фактически выполненного медицинской организацией обследования пациентки