Приложение N 1. Информированное добровольное согласие на проведение очного/дистанционного Перинатального консилиума Республики Башкортостан и передачу персональных данных и медицинской документации в медицинские организации, привлекаемые к проведению консультирования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о Перинатальном консилиуме

Республики Башкортостан

                 Информированное добровольное согласие

 на проведение очного/дистанционного Перинатального консилиума Республики

  Башкортостан и передачу персональных данных и медицинской документации

  в медицинские организации, привлекаемые к проведению консультирования

     Я, _________________________________________________________________

     (Ф.И.О.    гражданина    (последнее    -   при  наличии),  законного

                              представителя)

     "__" __________ ____ года рождения, зарегистрирован(а) по адресу:

     ____________________________________________________________________

     (адрес  места  жительства  гражданина  или  законного представителя,

паспортные  данные:  серия,  номер,  дата  выдачи,  выдавший  его  орган,

       документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

     в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  21  ноября 2011 года N

323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в Российской Федерации",

Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных", подтверждаю свое согласие:

     -    на    проведение    мне  очных/дистанционных  (телемедицинских)

консультаций   и  консилиумов  врачей,  включая  Перинатальный  консилиум

Республики  Башкортостан,  для  определения  прогноза  и  тактики ведения

беременности;

     -    на    передачу    моих  персональных  данных,  необходимых  для

очного/дистанционного  (телемедицинского) консультирования, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,  обновление,

изменение,  извлечение,  использование, передачу, предоставление, доступ,

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

     Медицинская организация, на основании данного мною согласия, вправе:

     -    обрабатывать  и  передавать  для  обработки  другим  участникам

информационного    взаимодействия    мои  персональные  данные  и  данные

медицинских  исследований, необходимые для проведения очных/дистанционных

(телемедицинских)    консультаций    и  консилиумов  врачей,  посредством

внесения    их  в  электронную  базу  данных  с  использованием  машинных

носителей  информации, по каналам связи с соблюдением мер. обеспечивающих

их  защиту  от несанкционированного доступа, без специального уведомления

меня об этом;

     -  давать заключения специалистов, консультаций и консилиумов врачей

и  знакомить меня с их результатами, оформлять предусмотренную в процессе

очного/дистанционного    консультирования,   в  т.  ч.  с  использованием

телемедицинских  технологий, медицинскую документацию, включая заключение

Перинатального консилиума РБ.

     Срок    хранения   персональных  данных  и  заключений  специалистов

(консилиума  врачей)  соответствует  сроку хранения первичных медицинских

документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.

     Настоящее  согласие  дано мной "__" __________ ____ года и действует

бессрочно.  Я  оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен  мной в адрес медицинской организации по почте заказным письмом

с  уведомлением  о  вручении либо вручен лично под расписку представителю

медицинской организации.

     В  случае  получения  письменного  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия    на  обработку  персональных  данных  медицинская  организация

обязана прекратить их обработку.

     ____________________________________________________________________

     (подпись гражданина или его законного представителя)

     _________________________ (контактный телефон)