Приложение N 3. Наградной лист

Приложение N 3
к Положению о юбилейной памятной медали
муниципального района "Ферзиковский район"
"70 лет Ферзиковскому району"

                         НАГРАДНОЙ ЛИСТ

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                              (точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол________________________ 4. Дата рождения _________________________

                                                  (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                      (республика, край, область, округ, город,

_________________________________________________________________________

                     район, поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                   (специальность по образованию, наименование

_________________________________________________________________________

учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ____

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы____________________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу  в  высших  и  средних   учебных

заведениях, военную службу) _____________________________________________

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в пп. 1-11 соответствуют данным трудовой книжки.

12. Характеристика с  указанием  конкретных   заслуг   представляемого  к

награждению

______________________________________ ________________

     (должность руководителя)             (Подпись)

м/п    "___"_________________201___г.