Приложение N 4. Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии

Приложение N 4
к постановлению
администрации
муниципального образования
Веневский район
от 18.11.2019 N 1152

Заявление
на участие в конкурсном отборе социально ориентированных
некоммерческих организаций для предоставления субсидии

Название организации
Приоритетные направления конкурса, на участие в котором подается заявка (указываются в соответствии со статьей 31.1 Федерального закона от 12 января 1996 года N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях", со статьей 3 Закона Тульской области от 30 ноября 2011 года N 1666-ЗТО "О грантах Тульской области социально ориентированным некоммерческим организациям")
Название проекта
Должность, Ф.И.О. руководителя организации
Телефон/факс
Адрес электронной почты
Ф.И.О. руководителя проекта
Телефон/факс
Адрес электронной почты
Территория реализации проекта (с указанием муниципальных образований)
Срок выполнения проекта (начало и окончание)
Запрашиваемая сумма
Полная стоимость проекта
Имеющаяся сумма (в том числе собственных и привлеченных средств)
Информация об организации-заявителе
Полное название организации (согласно свидетельству о регистрации)
Сокращенное название
Номер свидетельства о государственной регистрации, дата его выдачи, название регистрирующего органа
Юридический адрес (с почтовым индексом)
Адрес фактического местонахождения
Почтовый адрес (с индексом)
Телефон/факс
Адрес электронной почты
Ф.И.О. и должность руководителя организации
Ф.И.О. главного бухгалтера
Реквизиты организации:
ИНН/ОГРН/КПП
наименование кредитной организации
местонахождение кредитной организации
расчетный счет
корреспондентский счет
БИК
Основные направления деятельности (не более 5)
Количество членов организации:
физических лиц
юридических лиц
Количество штатных сотрудников:
на постоянной основе
временных
Доходы организации за последний финансовый год (руб.)
Источники доходов организации и доля в (%) каждого источника:
зарубежные организации
членские взносы
государственные и муниципальные организации
коммерческие организации
собственная хозяйственная деятельность
другое
Основные реализованные программы/проекты (за предшествующий год)
Имеет ли организация опыт работы по получению субсидии: да, нет. Если опыт работы получения субсидии имеется, перечислить все полученные субсидии за последние 3 года

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

_____________________	____________	_____________
(наименование должности руководителя)	(подпись)	(Ф.И.О.)

"___" ______________ 20__ г.

М.П.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку администрацией муниципального образования Веневский район, расположенным по адресу: 301320, г. Венев, ул. Пл. Ильича, д. 4, (далее - Оператор) моих персональных данных, необходимых Оператору при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

__________________________________	_________________	________________
(наименование должности руководителя)	(подпись)	(Ф.И.О)

"___" ______________ 20__ г.