Приложение 1. Заявка об участии в конкурсном отборе

Приложение 1
к приказу Министерства
сельского хозяйства
Республики Крым
от 20 июня 2019 г. N 468

                               В Министерство сельского хозяйства

                               Республики Крым

                               г. Симферополь, ул. Киевская, 81

                               от _______________________________

                                          (заявитель)

                         Заявка

             об участии в конкурсном отборе

Прошу рассмотреть настоящую заявку об участии в конкурсном

отборе по реализации мероприятий в соответствии с Порядком

предоставления субсидий из бюджета Республики Крым на реализацию

ведомственной целевой программы "Развитие сельскохозяйственной

потребительской кооперации" Государственной программы развития

сельского хозяйства и регулирования рынков сельскохозяйственной

продукции, сырья и продовольствия Республики Крым утвержденным

постановлением Совета министров Республики Крым от

29 мая 2019 года N 298 (далее - Порядок)

СПоК_____________________________________________________________

                    (наименование СПоК)

По бизнес-плану:_________________________________________________

                         (наименование бизнес-плана)

Сообщаю следующие сведения:

Председатель СПоК________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Сведения о заявителе
Полное наименование
ИНН
ОКПО
КПП
ОКВЭД основной
Дата регистрации СПоК
Адрес регистрации СПоК
Адрес места осуществления деятельности
Телефон
Адрес электронной почты
Среднесписочная численность работников СПоК за предшествующий календарный год, человек
в т.ч.
Количество членов СПоК всего
в т.ч. К(Ф)Х
ЛПХ
ИП
ЮЛ

Председатель СПоК ___________________________  __________________

                    (фамилия, имя, отчество)       (подпись)

Подтверждаем, что _______________________________________________

                              (наименование СПоК)

1) зарегистрирован и поставлен на налоговый учет на территории

Республики Крым до 1 января текущего финансового года, объединяет

не менее 10 сельскохозяйственных товаропроизводителей,

признаваемыми таковыми в соответствии со статьей 3 Федерального

закона от 29 декабря 2006 года N 264-ФЗ "О развитии сельского

хозяйства", на правах членов СПоК (без учета ассоциированных

членов СПоК);

2) по состоянию на "___" __________________2019 г. не находится в

процессе реорганизации, ликвидации или несостоятельности

(банкротства) в соответствии с законодательством Российской

Федерации;

3) является членом ревизионного союза сельскохозяйственных

кооперативов;

4) отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов,

сборов, страховых взносов, пеней, штрафов и процентов, подлежащих

уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о

налогах и сборах по состоянию на "___" _________2019 г.

В случае признания победителем Конкурсного отбора СПоК обязуется:

1) в течение 5 лет с даты заключения соглашения о реализации ВЦП

предоставлять в Министерство отчеты о деятельности СПоК в порядке,

сроки и по формам, установленным в соглашении о реализации ВЦП;

2) ежегодно (по завершению соответствующего финансового года

обеспечивать достижение значений показателей бизнес-плана,

представленного для участия в конкурсном отборе.

Члены СПоК, являющиеся сельскохозяйственными

товаропроизводителями по состоянию на дату подачи заявки

N п/п	Наименование	Статус (ЮЛ, ЛПХ, К(Ф)Х, ИП)	ИНН	Дата вступления в СПоК	Вид деятельности (основной)
1.
2.
n

Сведения о размерах хозяйственной деятельности СПоК

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за год предшествующий году подачи заявки, тыс. руб.
Объем произведенной сельскохозяйственной продукции (указать виды) за предшествующий году подачи заявки период, тыс. руб.

На день подачи заявки в собственности СПоК находится:

Производственные помещения, необходимые для осуществления хозяйственной деятельности членами СПоК, кв. м.
Специализированный транспорт для транспортировки, обеспечения сохранности при перевозке и реализации сельскохозяйственной продукции и продуктов ее переработки (указать виды), ед.
Оборудование и техника для производственных объектов (указать виды), ед.

Председатель СПоК ______________________________  _______________

                     (фамилия, имя, отчество)        (подпись)

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

Согласен на автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" и иным законодательством

Российской Федерации и Законодательством Республики Крым.

В полном объеме ознакомлен с требованиями Порядка.

Уведомлен о том, что в случае недостижения значений показателей

бизнес-плана, представленного на конкурсный отбор, по завершению

соответствующего финансового года:

1) Министерство расторгает соглашение о реализации ВЦП;

2) СПоК-участник ведомственной программы не может выступать

заявителем в рамках ведомственной программы в течение 5 лет с

даты расторжения соглашения о реализации ВЦП.

Указание иной информации (при наличии):

_________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

Председатель СПоК ________________________________  _____________

                      (фамилия, имя, отчество)        (подпись)

М.П.

Документы сдал _________________ ___________________ ____________

                  (должность)      (фамилия, имя,     (подпись)

                                      отчество)

"____" __________________2019 год

Документы принял _________________ _________________ ____________

                    (должность)      (фамилия, имя,   (подпись)

                                        отчество)

"____" __________________2019 год