Приложение N 1. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления муниципальной услуги

"Выдача специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства, в случае,

если маршрут, часть маршрута указанного транспортного средства проходят

по автомобильным дорогам местного значения в границах муниципального

образования город Торжок и не проходят по автомобильным дорогам

федерального, регионального, межмуниципального значения,

участкам таких автомобильных дорог

(Форма)

Специальное разрешение N ___
на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

(лицевая сторона)

Вид перевозки (межрегиональная, местная)

Год

Разрешено выполнить поездок в период с ___________ по _________________

По маршруту ______________________________

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)

Наименование - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес и телефон владельца транспортного средства

Характеристика груза (при наличии груза) (полное наименование, марка, модель, габариты, масса)

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства(автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями (м)

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)

(должность)

(подпись)

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

20 г. М.П. (при наличии)

(оборотная сторона)

Вид сопровождения

Особые условия движения <1>

Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, подразделение Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования, для Госавтоинспекции печать и фамилия, имя, отчество должностного лица с личной подписью)

А. С нормативными требованиями настоящего специального разрешения, а также в области дорожного движения ознакомлен

Водитель(и) транспортного средства
	(Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует нормативным требованиям в области дорожного движения и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении

Подпись владельца транспортного средства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
" __ " _______ 20 __ г.	М.П. (при наличии)

Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата и время начала каждой поездки, заверяется печатью (при наличии) организации и подписью ответственного лица

(без отметок настоящее специальное разрешение недействительно)

Отметки контролирующих органов (указывается, в том числе дата, время и место осуществления контроля)

<1> Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией.