Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 21 ноября 2019 г. N 502 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи на территории Свердловской области"

В целях реализации раздела XV Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, в части пунктов 249, 250, 254, 255, 259-263, приказываю:

1. Утвердить:

1) Регламент взаимодействия участников ОМС при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи на территории Свердловской области (далее - Регламент) (приложение к настоящему приказу);

2) Форматы обмена при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи на территории Свердловской области (далее форматы обмена) (приложение к настоящему приказу).

2. Начальнику управления информационно-технического обеспечения ТФОМС Свердловской области Сартакову И.М. в срок до 01.12.2019:

1) обеспечить возможность загрузки данных в информационно-аналитическую систему ТФОМС (далее - НАС ТФОМС) в соответствии с форматами обмена, утвержденными настоящим приказом;

2) доработать экранные формы в соответствии с приложением к Регламенту, утвержденному настоящим приказом.

3. Руководителям страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Свердловской области, обеспечить с 01.12.2019:

1) исполнение Регламента, утвержденного настоящим приказом;

2) возможность доступа страховых представителей 2 и 3 уровней к функциям ИАС-4 ТФОМС в части информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи на территории Свердловской области.

4. Руководителям медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС на территории Свердловской области, обеспечить с 01.12.2019 исполнение Регламента, утвержденного настоящим приказом.

5. Признать утратившим силу приказ ТФОМС Свердловской области от 15.05.2014 N 189 "Об утверждении регламента взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования Свердловской области".

6. Контроль за выполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Директор

В.А. Шелякин

Утвержден
приказом ТФОМС
Свердловской области
от 21 ноября 2019 г. N 502

Регламент
взаимодействия участников ОМС при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи на территории Свердловской области

I. Общие положения

1. Настоящий Регламент определяет порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при госпитализации в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в условиях дневного и круглосуточного стационаров и осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

2. Настоящий Регламент разработан в соответствии с разделом XV Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н.

3. Исполнителями настоящего Регламента являются: медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Свердловской области, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь; а также страховые медицинские организации, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Свердловской области.

4. Настоящий Регламент реализуется посредством информационно-аналитической системы ТФОМС Свердловской области (далее - НАС ТФОМС) с соблюдением требований по защите информации путем передачи сведений в соответствии с форматами обмена, утвержденными Приказом, работающей круглосуточно.

5. Исполнители настоящего Регламента получают доступ к ИАС ТФОМС и используют размещенную информацию для осуществления сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи на всех этапах.

6. Обновление данных в ИАС ТФОМС осуществляется не реже одного раза в сутки в соответствии с установленным Регламентом.

II. Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, включенную в Программы ОМС:

7. Осуществляет в ежедневном режиме, за исключением выходных и праздничных дней, не позднее 09.00 часов местного времени передачу в НАС ТФОМС сведений в форматах обмена, утвержденных Приказом:

1) о направлении на плановую госпитализацию по состоянию на 20.00 часов предыдущего дня (таблица 1);

2) об аннулировании направлений на госпитализацию по имеющимся фактам отказа застрахованного лица или его законного представителя от плановой госпитализации либо смерти застрахованного лица с указанием причины аннулирования (таблица 3).

8. Использует в ежедневном режиме, размещенную в И АС ТФОМС информацию:

1) сводку движения пациентов и данные о свободных койках для планирования госпитализации застрахованных лиц (Приложение N 3 к Регламенту);

2) сведения о фактической госпитализации для получения информации о прикрепленных застрахованных лицах, госпитализированных в плановом, неотложном и экстренном порядке (Приложение N 1 к Регламенту).

III. Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара, специализированную медицинскую помощь в условиях дневного и круглосуточного стационара, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, включенную в Программы ОМС:

9. Осуществляет в ежедневном режиме, за исключением выходных и праздничных дней, не позднее 09.00 часов местного времени передачу в НАС ТФОМС сведений в форматах обмена, утвержденных Приказом:

1) о пациентах, госпитализированных в плановом, неотложном и экстренном порядке, а также отказавшихся от госпитализации по состоянию на 20.00 часов предшествующего дня (таблицы 2, 3);

2) о движении пациентов и данных о свободных койках в разрезе отделений и профилей (Сводка движения пациентов и занятость коек) по состоянию на 08.00 местного времени (таблица 4).

10. Использует в ежедневном режиме, размещенную в ИАС ТФОМС информацию:

1) сведения о планируемой госпитализации для получения информации о застрахованных лицах, получивших направления на плановую госпитализацию (Приложение N 2 к Регламенту);

2) об аннулировании госпитализации для получения информации об аннулировании направлений на госпитализацию по имеющимся фактам отказа застрахованного лица или его законного представителя от плановой госпитализации либо смерти застрахованного лица с указанием причины аннулирования (Приложение N 2 к Регламенту).

IV. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС на территории Свердловской области:

11. Ежедневно, за исключением выходных и праздничных дней, по состоянию на 10.00 часов местного времени по каждой медицинской организации, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, специализированную медицинскую помощь в условиях дневного и круглосуточного стационаров, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, ведет учет информации, размещенной в ИАС ТФОМС за истекшие сутки о:

1) количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе отделений и профилей медицинской помощи на текущий день (Приложение N 3 к Регламенту);

2) застрахованных лицах, получивших направление в выбранную медицинскую организацию на госпитализацию в разрезе отделений и профилей медицинской помощи, включая дату планируемой госпитализации (Приложение N 4 к Регламенту);

3) застрахованных лицах, госпитализированных в разрезе отделений и профилей медицинской помощи по направлениям, в том числе на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, в плановом порядке (в том числе в разрезе медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию) (Приложение N 4 к Регламенту);

4) застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний (Приложение N 4 к Регламенту);

12. Ежедневно, за исключением выходных и праздничных дней, по состоянию на 10.00 часов местного времени, информирует медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в условиях дневного и круглосуточного стационаров, об аннулировании направлений на госпитализацию по имеющимся фактам отказа застрахованного лица или его законного представителя от плановой госпитализации либо смерти застрахованного лица с указанием причины аннулирования посредством ИАС ТФОМС в форматах обмена, утвержденных Приказом (таблица 3).

13. Контактирует с медицинской организацией по урегулированию вопросов при реализации информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

14. Осуществляет обобщение информации, предоставляемой в ИАС ТФОМС медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в условиях дневного и круглосуточного стационаров, о выполнении запланированных объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС по случаям госпитализации в разрезе профилей медицинской помощи.

15. Использует Сведения о выданных направлениях на оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров и фактической госпитализации о фактической госпитализации для:

1) мониторинга своевременности плановой госпитализации застрахованных лиц и сроков ожидания плановой госпитализации в рамках Территориальной программы;

2) контроля правильности направлений застрахованных лиц на госпитализацию в профильные медицинские организации;

3) заполнения ежемесячной формы отчетности "Отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи", утвержденной приказом ФФОМС от 31.12.2013 N 294 (в ред. приказов от 21.12.2016 N 287, от 09.04.2018 N 68).

Приложение N 1
к Регламенту, утвержденному
Приказом ТФОМС СО
от 21 ноября 2019 г. N 502

Состав сведений, получаемых медицинской организацией, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, включенную в Программы ОМС

Сведения о планируемой госпитализации

N направления на госпитализацию	N полиса ОМС	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес проживания	Контактный телефон	Диагноз при направлении	Дата выдачи направления	МО для госпитализации	Дата планируемой госпитализации	Условия оказания медпомощи
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Сведения о фактической госпитализации

N направления на госпитализацию	N полиса ОМС	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Диагноз при направлении	Дата выдачи направления	МО для госпитализации	Условия оказания медпомощи	Дата фактической госпитализации	Дата планируемой выписки	Вид госпитализации	Диагноз при поступлении
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Сведения об аннулировании госпитализации

N направления на госпитализацию	N полиса ОМС	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес проживания	Диагноз при направлении	Дата выдачи направления	МО для госпитализации	Условия оказания медпомощи	Дата планируемой госпитализации	Дата аннулирования госпитализации	Причина аннулировали госпитализации
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Приложение N 2
к Регламенту, утвержденному
Приказом ТФОМС СО
от 21 ноября 2019 г. N 502

Состав сведений, получаемых медицинской организацией, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара, специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, включенную в Программы ОМС

Сведения о планируемой госпитализации

N направления на госпитализацию	N полиса ОМС	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес проживания	Контактный телефон	МО, выдавшая направление на госпитализацию	Условия оказания медпомощи	Диагноз при направлении	Дата выдачи направления	Дата планируемой госпитализации
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Сведения об аннулировании госпитализации

N направления на госпитализацию	N полиса ОМС	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес проживания	МО, выдавшая направление на госпитализацию	Условия оказания медпомощи	Диагноз при направлении	Дата выдачи направления	Дата планируемой госпитализации	Дата аннулирования госпитализации	Причина аннулирования госпитализации
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Приложение N 3
к Регламенту, утвержденному
Приказом ТФОМС СО
от 21 ноября 2019 г. N 502

Сводка движения пациентов и данные о свободных койках

МО	Профиль отделения		Профиль койки		Число фактически развернутых коек		Госпитализировано за прошедшие сутки			Выбыло за прошедшие сутки			Число занятых коек		Число свободных коек		Состоит пациентов в листе ожидания		Отказы в плановых госпитализациях
	код	наименование	код	наименование	всего	в т.ч. дети	муж.	жен.	дети	муж.	жен.	дети	всего	в т.ч. дети	всего	в т.ч. дети	всего	в т.ч. дети	всего	в т.ч. дети
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

Приложение N 4
к Регламенту, утвержденному
Приказом ТФОМС СО
от 21 ноября 2019 г. N 502

Состав сведений, получаемых страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере ОМС на территории Свердловской области

Сведения о планируемой госпитализации

N направления на госпитализацию	N полиса ОМС	Контактный телефон	Диагноз при направлении	МО, выдавшая направление на госпитализацию	Код структурного подразделения, выдавшего направление на госпитализацию	Дата выдачи направления	МО для госпитализации	Условия оказания медпомощи	Отделение для госпитализации	Дата планируемой госпитализации
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Сведения о фактической госпитализации

N направления на госпитализацию	N полиса ОМС	Диагноз при направлении	МО, выдавшая направление на госпитализацию	Дата выдачи направления	МО для госпитализации	Условия оказания медпомощи	Дата фактической госпитализации	Дата планируемой выписки	Вид госпитализации	Диагноз при поступлении
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Сведения об аннулировании госпитализации

N направления на госпитализацию	N полиса ОМС	Диагноз при направлении	МО, выдавшая направление на госпитализацию	Дата выдачи направления	МО для госпитализации	Условия оказания медпомощи	Дата планируемой госпитализации	Дата аннулирования госпитализации	Причина аннулирования госпитализации
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником