Приложение 1. Заявление об определении и предоставлении технических условий на подключение объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Определение и предоставление технических
условий на подключение объектов
капитального строительства к сетям
инженерно-технического обеспечения
(электро-, газо-, тепло-, водоснабжения и
водоотведения) индивидуальным
предпринимателям, юридическим и
физическим лицам, осуществляющим
строительство"

________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

или наименование заявителя)

заявление
об определении и предоставлении технических условий
на подключение объектов капитального строительства
к сетям инженерно-технического обеспечения.

Прошу определить техническую возможность и предоставить технические условия на подключение к сетям инженерно-технического обеспечения:

Виды сетей инженерно-технического обеспечения	Необходимые виды ресурсов, получаемых от сетей инженерно-технического обеспечения	Дополнительная информация (заполняется при наличии соответствующей информации)
__Электроснабжение	__электроэнергия	планируемая величина необходимой подключаемой нагрузки: - максимальная мощность: __________ - категория надежности: ____________ - класс напряжения: ________________
__Теплоснабжение	__тепловая энергия; __пар; __горячая вода	планируемая величина тепловой нагрузки _____ Гкал/час: __новая; __дополнительная к существующей
__Водоснабжение и водоотведение	__холодная вода; __водоотведение	планируемая величина нагрузки __________ куб.м/час и л/сек (кроме подключаемых частных жилых домов): __новая; __дополнительная к существующей
__Газоснабжение	__газ	для юридических лиц: __площадь здания: _______ кв.м; __объем здания: ________ куб.м; __направление использования газа; __планируемая величина максимального часового расхода газа: __________ куб.м; _________ куб.м; __________ куб.м; _________ куб.м; __цели использования природного газа (пищеприготовление, отопление, горячее водоснабжение, прочее) (нужное подчеркнуть); __иные причины подачи заявления: увеличение потребления газа и пропускной способности существующего объекта, изменение существующей схемы газоснабжения (нужное подчеркнуть)

объекта капитального строительства ___________________________________

__________________________________________________________________,

(наименование объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта, этажность зданий)

проектируемого;

реконструируемого;

построенного, но не подключенного к сетям инженерно-технического

обеспечения.

Планируемый срок ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства: _______ квартал, _______ год (при наличии информации).

Адрес объекта: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка, на котором находится объект капитального строительства: ___________________________________________

Разрешенное использование земельного участка: _____________________

__________________________________________________________________

Сведения о собственнике, к чьим сетям непосредственно подключаются либо подключены (для существующего объекта) сети инженерно-технического обеспечения заявителя (при наличии сведений): ___________________________

__________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество физического лица - собственника сетей)

Сведения о заявителе:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (или наименование юридического лица)
Паспортные данные (или ИНН)
Номер телефона
Электронная почта
Контактный адрес
Сведения о представителе заявителя:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Паспортные данные
Номер телефона
Электронная почта

Перечень документов, прилагаемых к заявлению (в случае подачи заявления в МФЦ не заполняется):

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя (представителя заявителя);

- доверенность, подтверждающая полномочия представителя заявителя действовать от лица заявителя;

- схема расположения объекта капитального строительства;

- правоустанавливающие документы на земельный участок (для правообладателя земельного участка) и (или) жилой дом;

- информация о границах земельного участка, на котором планируется осуществить строительство объекта капитального строительства или на котором расположен реконструируемый объект капитального строительства (кадастровый паспорт);

- информация о предельных параметрах разрешенного строительства (реконструкции) объектов капитального строительства, соответствующих земельному участку (градостроительный план).

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

лично на предприятии (по направлениям);

по почте;

лично в муниципальном казенном учреждении "Нижневартовский

многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг".

Подтверждаю достоверность представленных сведений и обязуюсь в течение 3 дней со дня подачи заявления обеспечить:

- доступ к объекту капитального строительства для его осмотра и освидетельствования;

- присутствие застройщика (представителя застройщика) при осмотре объекта капитального строительства.

Дополнительно ознакомлен, что, если в течение 1 года с даты получения технических условий не будет определена необходимая подключаемая нагрузка и правообладатель земельного участка не обратится в адрес соответствующего предприятия с заявлением о подключении объекта капитального строительства к сетям теплоснабжения и за условиями подключения, обязательства соответствующего предприятия по обеспечению подключения объекта к сетям теплоснабжения прекращаются.

  ______________________________________________  _____________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя) (подпись)

"____" _________ 20____ г.

Дата получения результата муниципальной услуги: "____" _________ 20____ г.

Отметка о назначении даты и времени осмотра объекта капитального строительства (заполняется специалистом предприятия): "____" _________ 20____ г.

Дата и подпись заявителя о получении результата предоставления муниципальной услуги:

"____" _________ 20____ г. ________________

(подпись заявителя)