Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению ежемесячной
денежной компенсации на приобретение
продовольственных товаров отдельным
категориям граждан, подвергшихся
воздействию радиации

                                       Руководителю ГКУ "Центр социальных

                                     выплат и компенсаций Пермского края"

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

                                     Дата рождения ______________________

                                     Паспорт: серия _____ N _____________

                                     выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                               (когда, кем)

                                     СНИЛС (при наличии) ________________

                                     Адрес регистрации __________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес проживания ___________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон: ___________________________

                              Заявление

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию на приобретение

продовольственных товаров в соответствии с п. 13 ч. 1 ст. 14 Закона РФ от

15.05.1991  N 1244-1   "О   социальной   защите   граждан,   подвергшихся

воздействию радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской   АЭС" по

льготной  категории  (указывается  пункт  (подпункт)  и    наименование в

соответствии с пунктом 1.2 Административного регламента)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Прошу выплачивать компенсацию на приобретение  продовольственных  товаров

одним из указанных способов:

на расчетный счет в кредитной организации

_________________________________________________________________________

         номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения,

через организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

                    почтовый адрес с указанием индекса

По моему месту жительства зарегистрированы следующие граждане:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Достоверность предоставленных мной сведений подтверждаю.

     В соответствии с требованиями статьи 9  Федерального  закона   от 27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  согласие  ГКУ  "Центр

социальных выплат и компенсаций Пермского края"  (далее  -   Оператор) на

обработку (в том  числе  автоматизированную)  моих  персональных  данных,

указанных в  настоящем  заявлении,  а  также  в  прилагаемых  документах,

включающих: фамилию; имя; отчество;  дату  рождения;  вид,  серия,  номер

документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего  его,

дата выдачи; адрес  места  жительства  (адрес  регистрации,  фактического

проживания), номер телефона, в целях получения компенсации, а  именно  на

совершение действий, предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального

закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Согласие  на обработку вышеуказанных персональных  данных  действует

до  даты  подачи Оператору заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" __________ 20 г. _____________ ________________________________

       (дата)            (подпись)         (расшифровка подписи)