Приложение 1. Заявление об исключении из списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми по прежнему месту жительства, и включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот...

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Исключение из списка детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
и достигли возраста 23 лет, которые
подлежат обеспечению жилыми помещениями
по прежнему месту жительства, и включение
в список детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
и достигли возраста 23 лет, которые подлежат
обеспечению жилыми помещениями
в Чукотском автономном округе"

В Департамент социальной политики
Чукотского автономного округа
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________
________________________________________

Заявление
об исключении из списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми по прежнему месту жительства, и включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми в Чукотском автономном округе

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

(серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу: _____________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _______,

номер телефона, адрес электронной почты: ______________________________________

____________________________________________________________________ _______,

(указывается при наличии)

являюсь

законным представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей,

ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей, приобретшим полную дееспособность до достижения совершеннолетия, на основании

_______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____,

(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности до достижения возраста 18 лет)

лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

представителем, действующим на основании доверенности,

прошу исключить из списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями в

____________________________________________________________________ _______

(наименование субъекта Российской Федерации)

и включить в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями в Чукотском автономном округе

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________ _______,

(число, месяц и год рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

(серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

____________________________________________________________________ ______,

место проживания

_________________________________________________________________________ _,

СНИЛС: ___________________________________________________________________,

в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, или собственником жилого помещения,

в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, или собственником жилого помещения и его проживание в ранее занимаемом жилом помещении признано невозможным,

____________________________________________________________________ _______

(реквизиты договора социального найма, документа, подтверждающего право собственности)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _______.

(наименование органа, принявшего решение о признании невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении, реквизиты документа о признании невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении)

Жилое помещение специализированного жилищного фонда по договору найма специализированных жилых помещений предпочтительно предоставить в _______ году (указывается при наличии заявления в письменной форме от лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, о предоставлении им жилого помещения по окончании срока пребывания в образовательных организациях, организациях социального обслуживания, учреждениях системы здравоохранения и иных учреждениях, создаваемых в установленном законом порядке для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также по завершении получения профессионального образования, либо окончании прохождения военной службы по призыву, либо окончании отбывания наказания в исправительных учреждениях).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

________________________

(подпись, дата)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________ N _____________ выдан __________________________

____________________________________________________________________ _______

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:__________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

настоящим даю свое согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ________________________________________________, моих персональных данных и персональных данных моего(ей) опекаемого(ой) (приёмного) ребёнка __________________________________________ (фамилия, имя, отчество), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктом 2.6.4 подраздела 2.6 Административного регламента.

Согласие дается мной для цели исключения из списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями по прежнему месту жительства, и включения в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями в Чукотском автономном округе.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моего(ей) опекаемого(ой) (приёмного) ребёнка, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными и персональными данными моего(ей) опекаемого(ой) (приёмного) ребёнка.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Федеральным законом от 21 декабря 1996 года N 159-ФЗ "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей", Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.04.2019 N 397 "О формировании списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями, исключении детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, из списка в субъекте Российской Федерации по прежнему месту жительства и включении их в список в субъекте Российской Федерации по новому месту жительства", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с исключением из списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями по прежнему месту жительства, и включением в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями в Чукотском автономном округе.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(ей) опекаемого(ой) (приёмного) ребёнка (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа.

(дата)		(подпись)

Расписка

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1.__________________________________________________________________ _______;

2.__________________________________________________________________ _______;

3.__________________________________________________________________ _______;

4.__________________________________________________________________ _______.

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ___________________________

Общее количество листов ____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ______________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)