Приложение N 4. Заявление об исключении информации из Перечня

Приложение N 4
к Положению

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                   об исключении информации из Перечня

Дата подачи заявления на рассмотрение
Наименование организации (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма)
Ф.И.О. руководителя организации (индивидуального предпринимателя)
Основной государственный регистрационный номер
Юридический адрес
Фактический адрес
Контактная информация (телефон, факс, адрес электронной почты)
Наименование инновационной, высокотехнологичной продукции
Информация о правовой охране результатов научной деятельности и прав на их использование
Номер реестровой записи и дата её внесения

     Прошу исключить информацию о _______________________________________

     N записи __________________ от _____________________________ в связи

с ______________________________________________________________________.

     Руководитель организации/

     индивидуальный предприниматель ____________ ________________________

                                      (подпись)   (расшифровка подписи)

     М.П.(при наличии)