Приложение 4. Образец заявления

Приложение 4

к Положению об установлении,

выплате и перерасчете ежемесячной

доплаты к государственной пенсии

лицам, замещавшим государственные

должности Алтайского края

категории "А", государственные

должности государственной

службы Алтайского края, должности

в органах государственной власти и

управления в Алтайском крае в

период Союза ССР и РСФСР, главам

администраций городов и районов в

Алтайском крае

(Образец заявления)

---------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------

(наименование государственного органа края, наименование должности,

фамилия и инициалы руководителя)

от ---------------------------------------------------------------------

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

          (должность, которую ранее занимал заявитель)

                                   Домашний адрес-----------------------

                                   -------------------------------------

                                   паспорт------------------------------

                                         (серия, номер, выдан кем, когда)

                                    ------------------------------------

                                    год и дата рождения ----------------

                                      Телефон --------------------------

Заявление

---------------------------------------------------------------------

     В соответствии с законом Алтайского края "О доплате к пенсии

в Алтайском   крае"   прошу  установить  мне  ежемесячную  доплату  к

государственной пенсии-----------------------------------------------

                                  (вид пенсии)

Государственную пенсию получаю в------------------------------------

--------------------------------------------------------------------

                         (наименование органа)

При замещении вновь государственной или иной должности, осуществлении предпринимательской деятельности, выезде для постоянного проживания за пределы края обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в комитет администрации края по социальной защите населения.

" "__________________ г.

подпись заявителя_____________________________

заявление зарегистрировано N _____ Дата_________

Специалист кадровой службы (указать должность)

---------------------------------------------------------------------