Приложение. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование предоставления
земельного участка"

Заместителю главы города, директору департамента муниципальной собственности и земельных ресурсов администрации города _______________________________________ от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) для физического лица, наименование юридического лица) _______________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя) _______________________________________ (место жительства для физического лица, место нахождения для юридического лица, адрес электронной почты) ИНН __________________________________ ОГРН __________________________________ (для юридических лиц, зарегистрированных на территории Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предварительном согласовании предоставления земельного участка.

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером (при наличии):

____________________________________________________________________

                     (в случае, если границы подлежат уточнению)

Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом):

______________________________________________________

_____________________________________________________

2. Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка (в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости):

______________________________________________________

______________________________________

3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов (из числа предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации): ____

_________________________________________________________________

4. Вид права: ____________________________________________________

5. Цель использования земельного участка: _________________________

_________________________________________________________________

6. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд):

______________________________________________________

_______________________________________________________

7. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом):

________________________________________________________

________________________________________________

8. Почтовый адрес для связи: _____________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов:

___________________________________________________

________________________________________________

2. Схема расположения земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок):

_______________________________________________________________

3. Проектная документация лесных участков (в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления лесного участка, за исключением лесного участка, образуемого в целях размещения линейного объекта):

____________________________________________________________

4. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением о предоставлении муниципальной услуги обращается представитель заявителя):

_________________________________________

5. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства (в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо):

______________________________________________________________

6. Подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, списки ее членов (в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации для ведения огородничества или садоводства): ______________________________________ ____________________________________________________________________

В соответствии с пунктом 12 статьи 39.15 Земельного кодекса Российской Федерации даю согласие на предварительное согласование предоставления земельного участка, который предстоит образовать в соответствии с иной схемой расположения земельного участка, отличающейся от прилагаемой к настоящему заявлению.

К заявлению прилагаю копию документа, удостоверяющего личность (удостоверяющего личность представителя заявителя, если заявление представляется представителем заявителя), в виде электронного образа такого документа, а также доверенность в виде электронного образа такого документа (в случае представления заявления представителем заявителя, действующим на основании доверенности).

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись, печать

(для юридических лиц)

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

    /--\

    |  | нарочно в управлении земельными ресурсами департамента

    \--/ муниципальной собственности и земельных

         ресурсов администрации города;

    /--\

    |  | посредством почтового отправления;

    \--/

    /--\

    |  | нарочно в муниципальном казенном учреждении

    \--/ "Нижневартовский многофункциональный центр предоставления

         государственных и муниципальных услуг".

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых к нему документов по существу.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)