Приложение 1. Заявление о выдаче архивной справки, архивной выписке, архивной копии

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок, копий архивных документов"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче архивной справки, архивной выписке, архивной копии

		Архивный отдел Администрации города Нягани
1	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, запрашивающего информацию, либо полное наименование юридического лица (для лиц, запрашивающих информацию о другом лице)
2	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), все изменения фамилии, имени, отчества, дата рождения лица, о котором запрашивается информация
3	Степень родства к лицу, о котором запрашивается информация (для представителя заявителя), доверенность
4	Почтовый адрес заявителя для направления архивные справки, архивные выписки, копии архивных документов, электронный адрес (последнее - при наличии), номер телефона
5	Цель заявления
6	Перечень запрашиваемых сведений, их хронологические рамки: - о трудовом стаже (название организации, ведомственная подчиненность организации, название населенного пункта, должность); - о льготном трудовом стаже; - о заработной плате; - об отпуске по уходу за ребенком; - о северной надбавке; - о работе в местности, приравненной к районам Крайнего Севера; - о переименовании организации; - иное
7	Место и способ выдачи ответа на запрос (Архив или МФЦ, лично или почтой)

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением российского законодательства о персональных данных. Заполняя данное заявление, Вы даете согласие на обработку персональных данных.

"____" _____________201__ г.

Вх. N _____________________

________________________

_____________________

(подпись заявителя)

(подпись специалиста Архива)