Приложение N 5. Заявление о продлении разрешения на строительство (реконструкцию)

Приложение N 5
к административному регламенту

                                  кому: Главе Администрации Азовского

                                  немецкого национального муниципального

                                  района Омской области

                                  В.Г. Сабельфельду

                                  ОТ КОГО: ______________________________

                                        (наименование юридического лица,

                                        индивидуального предпринимателя,

                                             Ф.И.О. Физического лица),

                                  _______________________________________

                                  планирующего осуществлять строительство

                                  _______________________________________

                                   или реконструкцию; ИНН; юридический и

                                   почтовый адреса; Ф.И.О. руководителя;

                                  _______________________________________

                                        телефон; банковские реквизиты

                                     (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 от _______ "_____" ________ 20__ г.

     Прошу продлить разрешение на строительство/реконструкцию

                                    (нужное подчеркнуть)

наименование объекта ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                   (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сроком на ___________________ месяца (ев).

Строительство (реконструкция) осуществляется на основании _______________

_________________________________________________________________________

                      (наименование документа)

__________________________________ от "___" ______________ г. N _________

право на пользование землей закреплено __________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование документа)

__________________________________ от "___" ______________ г. N _________

проектная документация на строительство объекта разработана _____________

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                 Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

_________________________________________________________________________

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

                                                  (наименование документа

_________________________________________________________________________

              и уполномоченной организации, его выдавшей)

N _________________ от "___" __________________ г.

и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и

органами архитектуры и градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N _____

______________ от "___" ___________________ г.

- схема планировочной организации земельного участка согласована ________

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

________________________ за N ________________ от "___" ______________ г.

Проектно-сметная документация утверждена ________________________________

________________________________ за N __________ от "___" ____________ г.

Дополнительно информируем, что:

а) финансирование   строительства   (реконструкции)   застройщиком  будет

осуществляться __________________________________________________________

                           (банковские реквизиты и номер счета

_________________________________________________________________________

б) работы   будут   производиться  подрядным  /хозяйственным/  способом в

соответствии с договором N ______________ от "___" _____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

               Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

_________________________________________________________________________

право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _________________

                                                 (наименование документа)

_________________________________________________________________________

               и уполномоченной организации, его выдавшей)

N ___________________ от "____" ___________________ г.

в) функции заказчика (застройщика) в соответствии с договором N _________

от "___" ________ г. будет осуществлять _________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый

_________________________________________________________________________

   адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

_________________________________________________________________________

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа  и уполномоченной организации, его выдавшей)

N _________________ от "____" ___________________ г.

г) строительный контроль в соответствии с договором N ___ от "____" __ г.

будет осуществляться ____________________________________________________

                        (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

        почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя,  номер телефона,

_________________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

_________________________________________________________________________

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа и организации, его выдавшей)

N _______________ от "___" ___________________ г.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в Министерство  строительства  и  жилищно-

коммунального комплекса  Омской области

Юридическое лицо, индивидуальный

предприниматель (физическое лицо),

планирующее осуществлять строительство

или реконструкцию

_______________________ ___________________ _____________________________

      (должность)            (подпись)             (Фамилия И.О.)

М.П.