Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 3
к административному регламенту

                     кому: Главе Администрации Азовского

                     немецкого национального муниципального

                     района Омской области В.Г. Сабельфельду

                     от кого: ___________________________________________

                            (наименование юридического лица - застройщик,

                     ____________________________________________________

                     планирующего осуществлять строительство, капитальный

                     ____________________________________________________

                                 ремонт или реконструкцию;

                     ____________________________________________________

                             ИНН; юридический и почтовый адреса;

                     ____________________________________________________

                                Ф.И.О. руководителя; телефон;

                     ____________________________________________________

                      банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с,

                                              БИК)

                                Заявление

                 о выдаче разрешения на строительство

     Прошу   выдать   разрешение   на  строительство/ капитальный ремонт/

                                             (нужное подчеркнуть)

реконструкцию ___________________________________________________________

                                (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                  (город, район, улица, номер участка)

сроком на ________________ месяца (ев).

Строительство (реконструкция, капитальный ремонт) будет осуществляться на

основании ________________________ от "_____" ____________ г. N _________

          (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                           (наименование документа)

__________________________________ от "_____" ____________ г. N _________

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

        Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "_____" ___________ г. N ______, и согласована в установленном порядке

с   заинтересованными    организациями    и    органами   архитектуры   и

градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N _____

от "_____" ___________ г.

- схема планировочной организации земельного участка согласована ________

____________________________________ за N _____ от "_____" ___________ г.

     (наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена ________________________________

____________________________________ за N _____ от "_____" ___________ г.

Дополнительно информируем:

     Финансирование строительства (реконструкции,  капитального  ремонта)

застройщиком будет осуществляться _______________________________________

                                    (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы   будут  производиться  подрядным  (хозяйственным) способом в

соответствии с договором от "_____" ___________ г. N ____________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

    юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "_____" ___________ г. N ____________

Производителем работ приказом от "_____" ___________ г. N ______ назначен

_________________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий __________________________________ специальное образование и стаж

               (высшее, среднее)

работы в строительстве ______________ лет.

      Строительный контроль в соответствии с договором от "___" ______ г.

N ______ будет осуществляться ___________________________________________

                            (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

    почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

_________________________________________________________________________

              реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа и организации, его выдавшей)

N _________ от "_____" _________________ г.

      Обязуюсь  обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

_______________________ ____________________ ____________________________

      (должность)             (подпись)               (Ф.И.О.)

"_____" ______________ 20____ г.

М.П.