Приложение N 1. Заявление о выдаче заключения о возможности гражданина быть опекуном (попечителем)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача заключения о возможности
или о невозможности гражданина
быть опекуном (попечителем)"

                            Образец заявления

                                     Главе Тарского муниципального района

                                     от _________________________________

                                                       ФИО

                                     зарегистрированного(ой) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     паспорт: серия _______ N ___________

                                     выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                     от "_____" ______________________ г.

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство __________ документ, удостоверяющий личность: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

_________________________________________________________________________

     в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

_________________________________________________________________________

 об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ

_________________________________________________________________________

          подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___" _____________ 20___ г.

                                                                  Подпись