Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над муниципальным образованием город Мценск Орловской области, а также посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования город Мценск Орловской области площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача
разрешения на выполнение авиационных работ,
парашютных прыжков, демонстрационных полетов
воздушных судов, полетов беспилотных летательных
аппаратов, подъемов привязных аэростатов над
муниципальным образованием город Мценск
Орловской области, а также посадки (взлета) на
расположенные в границах муниципального
образования город Мценск Орловской области
площадки, сведения о которых не опубликованы
в документах аэронавигационной информации"

                                      Главе города Мценска

                                      Орловской области

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя

                                             (с указанием должности

                                        заявителя - при подаче заявления

                                             от юридического лица)

                                      ___________________________________

                                       (данные документа, удостоверяющего

                                         личность физического лица/

                                      ___________________________________

                                        полное наименование с указанием

                                          организационно-правовой формы

                                                юридического лица)

                                      ___________________________________

                                      (адрес места жительства/нахождения)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон: __________, факс _________

                                      эл. адрес/почта: __________________

                                Заявление

         о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ,

        парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных

      судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов

       привязных аэростатов над муниципальным образованием город

          Мценск Орловской области, а также посадки (взлета)

      на расположенные в границах муниципального образования город

         Мценск Орловской области площадки, сведения о которых

       не опубликованы в документах аэронавигационной информации

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование воздушного пространства

над Муниципальным образованием город Мценск Орловской области для

_________________________________________________________________________

     (вид деятельности по использованию воздушного пространства)

на воздушном судне:

тип _____________________________________________________________________

государственный (регистрационный) опознавательный знак __________________

заводской номер (при наличии) ___________________________________________

Срок использования воздушного пространства над населенным пунктом:

начало ______________________________, окончание _______________________.

Место использования воздушного пространства над населенным пунктом

(посадочные площадки, планируемые к использованию):

________________________________________________________________________.

Время использования воздушного пространства над населенным пунктом:

________________________________________________________________________.

(дневное/ночное)

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат рассмотрения  заявления прошу  выдать на  руки в  Администрации

города Мценска Орловской области;

направить по адресу:

________________________________________________________________________;

иное:

________________________________________________________________________.

                            (нужное отметить)

___________________ ___________ ________________________

(число, месяц, год)  (подпись)        (расшифровка)

Даю свое  согласие  на   обработку   персональных   данных   и   проверку

представленных сведений.