Приложение N 3. Разрешение о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача
разрешения на выполнение авиационных работ,
парашютных прыжков, демонстрационных полетов
воздушных судов, полетов беспилотных летательных
аппаратов, подъемов привязных аэростатов над
муниципальным образованием город Мценск
Орловской области, а также посадки (взлета) на
расположенные в границах муниципального
образования город Мценск Орловской области
площадки, сведения о которых не опубликованы
в документах аэронавигационной информации"

                                Разрешение

                   о предоставлении муниципальной услуги

"___" _____________ 20___ г.                               N ___________

Выдано __________________________________________________________________

    (ФИО лица, индивидуального предпринимателя, наименование организации)

адрес места нахождения (жительства):

_________________________________________________________________________

свидетельство о государственной регистрации:

_________________________________________________________________________

                              (серия, номер)

данные документа, удостоверяющего личность:

_________________________________________________________________________

                              (серия, номер)

На выполнение

_________________________________________________________________________

(указывается вид деятельности - авиационные работы, парашютные прыжки,

  демонстрационные полеты воздушных судов, полеты беспилотных летательных

 аппаратов, подъемы привязных аэростатов над муниципальным образованием

город Мценск Орловской области, а также посадки (взлета) на расположенные

  в границах муниципального образования город Мценск Орловской области

        площадки, сведения о которых не опубликованы в документах

      аэронавигационной информации, вид, тип (наименование), номер

                                 воздушного судна)

на воздушном судне:

тип

_________________________________________________________________________

                     государственный регистрационный

               (опознавательный/учетно-опознавательный) знак

_________________________________________________________________________

                      заводской номер (при наличии)

Сроки использования воздушного пространства:

_________________________________________________________________________

Срок действия разрешения:

_________________________________________________________________________

____________________ ______________ ___________________________

   (должность)          (подпись)           (расшифровка)