Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты денежных средств на содержание подопечного

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение и выплата опекуну (попечителю),
приёмному родителю ежемесячных
денежных средств на содержание ребёнка"

                             Образец заявления

                                     Главе Тарского муниципального района

                                     от _________________________________

                                                        ФИО

                                     зарегистрированного (ой) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт: серия _______ N ___________

                                     Выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                     от "___" ________________________ г.

                                Заявление

     Прошу назначить выплату  денежных  средств на содержание подопечного

______________________________________________________ с _____ 20 __ года

                     (ФИО, дата рождения)

Обязуюсь  своевременно  предоставлять  отчетные  документы о расходовании

денежных средств.

"___" __________ 20__ г.

Подпись

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___" __________ 20__ г.

Подпись