Приложение N 21. Заявление

Приложение N 21
к Перечню и примерным формам
документов, представляемых
при проведении выборов депутатов
Верховного Хурала (парламента)
Республики Тыва третьего созыва
в Избирательную комиссию
Республики Тыва, окружные
избирательные комиссии

                                    Кандидату,

                                    зарегистрированному кандидату

                                       (избирательному объединению)

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество кандидата,

                                        наименование избирательного

                                                объединения)

                                    от гражданина

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество в родительном

                                     падеже, место жительства, паспортные

                                              данные, дата рождения)

Заявление

    Даю согласие кандидату, зарегистрированному кандидату (избирательному

объединению) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество кандидата, наименование

                      избирательного объединения)

 быть доверенным лицом при проведении выборов депутатов Верховного Хурала

(парламента) Республики Тыва третьего созыва.

О себе сообщаю следующие сведения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

(дата  рождения, основное  место  работы или службы  (государственной или

муниципальной), занимаемая должность (в случае отсутствия основного места

работы  или службы - род занятий), адрес места жительства, серия,  номер,

дата  выдачи  паспорта  или  документа,  заменяющего  паспорт гражданина,

гражданство)

    Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные статьей 43

 Федерального закона "Об основных  гарантиях избирательных прав и права

на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

     _______________________ ___________________________________

            (подпись)         (инициалы, фамилия гражданина)

     ___________________________________

                    (дата)