Приложение N 26. Заявление

Приложение N 26
к Перечню и примерным формам
документов, представляемых
при проведении выборов депутатов
Верховного Хурала (парламента)
Республики Тыва третьего созыва
в Избирательную комиссию
Республики Тыва, окружные
избирательные комиссии

                                   Кандидату,

                                    зарегистрированному кандидату

                                       (избирательному объединению)

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество кандидата,

                                        наименование избирательного

                                                объединения)

                                    от гражданина

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество в родительном

                                     падеже, место жительства, паспортные

                                              данные, дата рождения)

Заявление

   Даю согласие кандидату, зарегистрированному кандидату, _______________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

либо избирательному объединению _________________________________________

                                (наименование избирательного объединения)

на назначение меня членом _______________________________________________

                               (указать соответствующую комиссию)

    с правом совещательного голоса на выборах депутатов Верховного Хурала

(парламента) Республики Тыва третьего созыва.

О себе сообщаю следующие сведения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

(Я, фамилия, имя, отчество, родился(ась) (день, месяц, год); адрес места

жительства  (наименование  субъекта  Российской  Федерации, город, район,

иной  населенный  пункт,  улица,  дом,  корпус,  квартира);  паспорт (или

документ,  заменяющий  паспорт  гражданина), серия, номер и дата  выдачи,

наименование   или   код   органа,   выдавшего   документ;   гражданство;

образование; основное место работы  или службы, занимаемая должность (или

род занятий); контактный телефон)

    Подтверждаю, что в соответствии со статьей 29 Федерального закона "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав и права на участие в референдуме

граждан  Российской  Федерации"  не  имею  ограничений, несовместимых  со

статусом члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса.

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                         (дата)