Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6
к Перечню и примерным формам
документов, представляемых
при проведении выборов депутатов
Верховного Хурала (парламента)
Республики Тыва третьего созыва
в Избирательную комиссию
Республики Тыва, окружные
избирательные комиссии

                                    Окружная  избирательная  комиссия  по

                                    выборам  депутатов  Верховного Хурала

                                    (парламента) Республики Тыва по _____

                                    одномандатному  избирательному округу

                                    N ________________

                                    Кандидат в депутаты Верховного Хурала

                                    (парламента) Республики Тыва

                                    третьего созыва

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество выдвинутого

                                         лица в родительном падеже)

Заявление

      Даю   согласие   выдвинувшему   меня   избирательному   объединению

_________________________________________________________________________

               (наименование избирательного объединения)

баллотироваться по одномандатному  избирательному  округу N __ на выборах

депутатов Верховного Хурала (парламента) Республики Тыва третьего созыва.

    В случае избрания депутатом Верховного Хурала (парламента) Республики

Тыва третьего созыва обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня

об избрании  депутатом  Верховного  Хурала  (парламента) Республики  Тыва

третьего  созыва  сложить с себя  обязанности,  несовместимые со статусом

депутата, и  представить  копию  приказа  (иного  документа  -  указать),

подтверждающего  это.

      Подтверждаю, что я не  давал  согласия  какому-либо  избирательному

объединению на  выдвижение  меня  кандидатом  по  другому  одномандатному

избирательному  округу  и  не   выдвигал    свою  кандидатуру  в  порядке

самовыдвижения по другому одномандатному избирательному округу.

О себе сообщаю следующие сведения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

(Я,  фамилия,  имя,  отчество,   дата  и  место   рождения,  адрес  места

жительства,   серия,  номер  и  дата   выдачи   паспорта  или  документа,

заменяющего  паспорт  гражданина, наименование  или код органа, выдавшего

паспорт  или  документ, заменяющий паспорт  гражданина, идентификационный

номер    налогоплательщика    (при    наличии),   гражданство,   сведения

о профессиональном  образовании  (при  наличии) с указанием  организации,

осуществляющей   образовательную   деятельность,  года   ее   окончания и

реквизитов документа  об  образовании  и  о  квалификации, основное место

работы или службы, занимаемая  должность  (в случае отсутствия  основного

места работы или службы - род занятий).  Если кандидат является депутатом

и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в заявлении должны

быть   указаны   сведения  об  этом   и   наименование   соответствующего

представительного  органа.  Кандидат  вправе  указать  в  заявлении  свою

принадлежность  к  политической   партии  либо  не  более  чем  к  одному

иному  общественному  объединению, зарегистрированному не позднее  чем за

один  год  до  дня голосования  в  установленном  законом порядке, и свой

статус  в  этой  политической  партии, этом общественном  объединении при

условии  представления  вместе  с  заявлением  документа, подтверждающего

указанные  сведения  и  подписанного  уполномоченным  лицом  политической

партии, иного   общественного  объединения  либо   уполномоченным   лицом

соответствующего  структурного  подразделения  политической партии, иного

общественного объединения).

      Даю   согласие   Избирательной    комиссии   Республики   Тыва   на

автоматизированную,  а  также без   использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

                                                _________________________

                                                        (подпись)

                                                _________________________

                                                         (дата)